1、广州市番禺区环境监测站记录（ GD 04） 委托监测申请单 兹委托广州市番禺区环境监测站办理以下监测内容： NO: 委 托 方 名 称 地 址 联系人 身份证号码 联系电话 委托日期 年 月 日 要求完成日期 年 月 日 受 测 单 位 名 称 地 址 联系人 联系电话 备注： 请提供加盖公章的“营业执照”和“组织机构代码证”复印件 ，以便核实 是否属于 免征环境监测服务费 的单位 。 监测类别 请选择并在“ ”里打“”： 委托监测 竣工验收监测 环境影响评价监测 污染事故应急监测 其它 委 托 监 测 内 容 水 请写出监测点位名称： 气 有机废气 ，锅炉烟气 ，粉尘 ，厨房油烟 ，室内空气
2、 其它： 噪声 噪声源及界外噪声 其它： 其它 委托方： 签名： （盖章） 年 月 日 广州市番禺区环境监测站 ： 签名： （盖章） 年 月 日 备 注 采用本站监测方法一览表中所标注的方法 分包 使用非标准方法 需要测量不确定度 监测项目按环境保护行业标准和技术规范约定 收费按照广东省环境保护局文件粤环 199695 号文规定执行 已收取委托方的“建设项目环境影响报告书或报告表”（复印件 ） 已收取委托方的“建设项目环境影响报告书或报告表的批复意见”（复印件 ） 已收取委托方的“污染源排污口申报表” （复印件 ） 本站地址：广州市番禺区沙湾镇南村大巷涌路 171 号，邮编： 511483，报
3、告查询电话： 020-34835870 第一联：环境监测站存查 广州市番禺区环境监测站记录（ GD 04） 委托监测申请单 兹委托广州市番禺区环境监测站办理以下监测内容： NO: 委 托 方 名 称 地 址 联系人 身份证号码 联系电话 委托日期 年 月 日 要求完成日期 年 月 日 受 测 单 位 名 称 地 址 联系人 联系电话 备注： 请提供加盖公章的“营业执照”和“组织机构代码证”复印件，以便核实是否属于免征环境监测服务费的单位。 监测类别 请选择并在“ ”里打“”： 委托监测 竣工验收监测 环境 影响 评价监测 污染事故应急监测 其它 委 托 监 测 内 容 水 请写出 监测点位 名
4、称： 气 有机废气 ，锅炉烟气 ，粉尘 ，厨房油烟 ，室内空气 其它： 噪声 噪声源及界外噪声 其它： 其它 委托 方： 签名： （盖章） 年 月 日 广州市番禺区环境监测站 ： 签名： （盖章） 年 月 日 备 注 采用本站监测方法一览表中所标注的方法 分包 使用非标准方法 需要测量不确定度 监测项目按环境保护行业标准和技术规范约定 收费按照广东省环境保护局文件粤环 199695 号文规定执行 已收取委托方的“建设项目环境影响报告 书或报告表”（复印件 ） 已收取委托方的“建设项目环境影响报告书或报告表的批复意见”（复印件 ） 已收取委托方的“污染源排污口申报表” （复印件 ） 本站地址：广州市番禺区沙湾镇南村大巷涌路 171 号，邮编： 511483，报告查询电话： 020-34835870 第二联：委托方存查
