全民健康保险法.ppt

1、全民健康保險法暨精神衛生法,報告人:潘秋李 98.04.16.,全民健康保險法,大 綱,全民健康保險的三角關係法條概述與管理部業務執行相關法條相關子法規相關子法規與管理部業務執行相關法條結語,全民健康保險的三角關係,法條概述,中華民國83年8月9日總統華總(一)義字第4705號令公布最近一次修正:中華民國94年5月18日總統華總一義字第09400072571號令公布 總共九章八十九條,與管理部業務執行相關法條-那些人可納保?,第十條具有中華民國國籍，符合下列各款規定資格之一者，得參加本保險為保險對象： 一、曾有參加本保險紀錄或參加本保險前四個月繼續在臺灣地區設有戶籍者。 二、參加本保險時已在臺

2、灣地區設有戶籍，並符合第八條第一項第一款第一目至第三目所定被保險人。 三、參加本保險時已在臺灣地區辦理戶籍出生登記，並符合前條所定被保險人眷屬資格之新生嬰兒。 不符前項資格規定，而在臺灣地區領有居留證明文件，並符合第八條所定被保險人資格或前條所定眷屬資格者，自在臺居留滿四個月時起，亦得參加本保險為保險對象。但符合第八條第一項第一款第一目至第三目所定被保險人資格者，不受四個月之限制。,那些人須退保?,第 十一 條有下列情形之一者，非屬本保險保險對象，已參加者，應予退保： 一、在監、所接受刑之執行或接受保安處分、管訓處分之執行者。但其應執行之期間，在二個月以下或接受保護管束處分之執行者，不在此限。

3、 二、失蹤滿六個月者。 三、喪失前條所定資格者。,保險費如何計算,第 十九 條前條被保險人及其每一眷屬之保險費率以百分之六為上限；開辦第一年以百分之四點二五計繳保險費；第二年起，依第二十條規定重新評估保險費率；如需調整，由主管機關報請行政院核定之。本保險實施後，前二年盈虧，由中央撥補之。前條眷屬之保險費，由被保險人繳納；超過三口者，以三口計。,規範醫事服務機構該做什麼?,第三十一條保險對象發生疾病、傷害或生育事故時，由保險醫事服務機構依本保險醫療辦法，給予門診或住院診療服務；醫師並得交付處方箋予保險對象至藥局調劑。 前項醫療辦法，由主管機關擬訂，報請行政院核定後發布之。,另訂全民健康保險醫療辦

4、法,門診自行負擔怎麼訂出來?,第三十三條保險對象應自行負擔門診或急診費用百分之二十。但不經轉診，而逕赴地區醫院門診者，應負擔百分之三十；逕赴區域醫院門診者，應負擔百分之四十；逕赴醫學中心門診者，應負擔百分之五十。 前項保險對象應自行負擔之費用，主管機關於必要時，得依各級醫療院、所前一年平均門診費用及前項所定比率，規定以定額方式收取，並每年公告其金額。 第一項轉診比例及其實施時間，由中央衛生主管機關另定之。,目前 診所:50元 本院:80元,住院,第三十五條保險對象應自行負擔之住院費用如下： 一、急性病房：三十日以內，百分之十；第三十一日至第六十日，百分之二十；第六十一日以後，百分之三十。 二、

5、慢性病房：三十日以內，百分之五；第三十一日至第九十日，百分之十；第九十一日至第一百八十日，百分之二十；第一百八十一日以後，百分之三十。 保險對象以同一疾病於急性病房住院三十日以下或於慢性病房住院一百八十日以下應自行負擔之費用，其最高金額，由主管機關定之。 急性病房及慢性病房之設置標準，由主管機關定之,規定免自行負擔費用對象,第三十六條保險對象有下列情形之一者，免依第三十三條及第三十五條規定自行負擔費用： 一、重大傷病。 二、分娩。 三、接受第三十二條所定之預防保健服務。 四、山地離島地區之就醫。 前項免自行負擔費用之辦法及第一款重大傷病之範圍，由主管機關定之。 第三十七條第五類保險對象就醫時，

6、依第三十三條及第三十五條規定應自行負擔之費用，由中央社政主管機關編列預算支應。但不依第三十三條規定轉診就醫者，不在此限。,就是低收入戶,不給付範圍,第三十九條下列項目之費用不在本保險給付範圍： 一、依其他法令應由政府負擔費用之醫療服務項目。 二、預防接種及其他由政府負擔費用之醫療服務項目。 三、藥癮治療、美容外科手術、非外傷治療性齒列矯正、預防性手術、人工協助生殖技術、變性手術。 四、成藥、醫師指示用藥。 五、指定醫師、特別護士及護理師。 六、血液。但因緊急傷病經醫師診斷認為必要之輸血，不在此限。 七、人體試驗。 八、日間住院。但精神病照護，不在此限。 九、管灌飲食以外之膳食、病房費差額。 十

7、、病人交通、掛號、證明文件。 十一、義齒、義眼、眼鏡、助聽器、輪椅、拐杖及其他非具積極治療性之裝具。 十二、其他經主管機關公告不給付之診療服務及藥品。,不予給付情形,第四十一條保險對象有下列情形之一者，不予保險給付： 一、依其他社會保險法令領取殘廢給付後，以同一傷病申請住院診療者。 二、住院診療經診斷並通知出院而不出院者，其繼續住院之費用。 三、經保險人事前審查，非屬醫療必需之診療服務及藥品。 四、違反本法有關規定者。,健健保局,第四十二條保險醫事服務機構對保險對象之醫療服務，經醫療服務審查委員會審查認定不符合本法規定者，其費用應由該保險醫事服務機構自行負責。,不得自立名目收取費用,第五十八條

8、保險醫事服務機構對本保險所提供之醫療給付，除本法另有規定外，不得自立名目向保險對象收取費用。,門診第一線同仁請注意,第五十九條保險醫事服務機構應於保險對象就醫時，查核其保險資格；未經查核者，保險人得不予支付醫療費用；巳領取醫療費用者，應予追還。,曾有病人已死亡,仍到本院看診之案例,就被核刪,邱小妹事件之罰源,第 六十 條保險醫事服務機構於保險對象發生保險事故時，應依專長及設備提供適當醫療服務，不得無故拒絕。,萬健準備,第六十二條保險醫事服務機構對於主管機關或保險人因業務需要所為之訪查或查詢、借調病歷、診療紀錄、帳冊、簿據或醫療費用成本等有關資料，不得規避、拒絕或妨礙,相關子法規,全民健康保險法

9、施行細則 全民健康保險醫療辦法 全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法 全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法 全民健康保險重大傷病範圍,精神衛生法,大綱,法條概述與業務執行相關法條相關子法規結語,法條概述,中華民國七十九年十二月七日華總(一)義字第七七號公布總計六章五十二條,規範精神疾病範圍,第三條 本法所稱精神疾病，係指思考、情緒、知覺、認知等精神狀態異常，致其適應生活之功能發生障礙，需給予治療及照顧之疾病；其範圍包括精神病、精神官能症、酒癮、藥癮及其他經中央衛生主管機關認定之精神疾病。,嚴重病人之定義,第五條 本法所稱病人，係指精神疾病患者。 本法所稱嚴重病人，係指病人呈現出與現實脫節

10、之怪異思想及奇特行為，致不能處理自己事務，或有明顯傷害他人或自己之虞，或有傷害行為，經專科醫師診斷認定者。,誰是保護人?,第 十四 條 罹患精神疾病或疑似罹患精神疾病者，其法定代理人、配偶或家用，應協助其就醫；如經專科醫師診斷認係屬嚴重病人，應置保護人。 前項保護人，應依左列順序定之： 一、監護人。 二、配偶。 三、父母。 四、家屬。 前項同一順序中有數人時，以親等近者為先；親等相同或非親屬者，以年長者為先。,沒有保護人怎麼辦?,第 十五 條 不能依前條規定置保護人時，應由其戶籍所在地之直轄市或縣（市）主管機關指定人員為保護人；戶籍所在地不明者，由其住所或居所所在地之直轄市或縣（市）主管機關為

11、之。,那些人不得為保護人?,第 十六 條 左列之人，不得為保護人： 一、未成年人。 二、受禁治產宣告，尚未撤銷者。 三、受停止全部或一部親權之宣告，或經由親屬會議撤退其監護人資格者。 四、與病人涉訟，其利益相反，或有其他情形足認其執行保護職務有偏頗之虞者。 五、體力或能力不足以執行保護職務者。 保護人有前項第四款或第五款情形之一者，病人之親屬或利害關係人，得向法院聲請另行選定保護人。,保護人應履行之義務,第 十八 條 除民法另有規定外，保護人應履行左列義務： 一、促使病人接受治療，避免傷害他人或自己；必要時，依專科醫師診斷或鑑定結果，協助病人辦理住院。 二、病人住院時，協助醫事人員進行治療。病

12、倩穩定或康復時，依醫師指示辦理出院。 三、病人出院後，協助其繼續接受門診、社區復健、居家治療及教育訓練或就業輔導。,病人之法定代理人或配偶之連帶責任,第 十九 條 病人之法定代理人或配偶，未依第十四條第一項規定協助其就醫，或依第十四條所置之保護人，違反前條第一款規定，致病人侵害他人權益時，應與病人連帶負損害賠償責任。但保護人執行保護職務已盡相當之注意，或縱加以相當之注意，仍不免發生損害者，不負賠償責任。 前項之病人及其法定代理人、配偶或保護人，均無資力負擔損害賠償時，對於被害人之生命、身體、健康之損害，中央主管機關應予以適當之扶助與救濟。,監護處分委託醫療之法源依據,第 二十 條 監獄、看守所

13、、少年觀護所、少年輔育院、感訓處所、保安處分處所及其他以拘禁或感化為目的之機構或場所，如有罹患精神疾病或疑似罹患精神疾病者，應由該機構或場所提供醫療，或護送協助其就醫。 監獄、看守所、少年觀護所、少年輔育院、感訓處所、保安處分處所及其他以拘禁或感化為目的之機構或場所，如有罹患精神疾病或疑似罹患精神疾病者，應由該機構或場所提供醫療，或護送協助其就醫。,強制鑑定、住院規定,第二十一條 嚴重病人如有明顯傷害他人或自己之虞，或有傷害行為時，經專科醫師診斷有全日住院治療之必要者，前往精神醫療機構辦理住院。 前項嚴重病人不接受全日住院治療時，應由二位以上專科醫師鑑定，經書面證明有全日住院治療之必要者，應強

14、制其住院；其強制住院，應在中央衛生主管機關指定之精神醫療機構為之。 前項鑑定，以全日住院方式為之者，其住院鑑定期間，以七日為限。,規訂警察機關之職責,第二十二條 警察機關於發現或接獲通知，罹患精神疾病或疑似罹患精神疾病者，有明顯傷害他人或自己之虞，或有傷害行為時，除本法或其他法律另有規定外，應即護送前往中央衛生主管機關指定之精神醫療機構診療，並應立即通知當地衛生主管機關；其身分經查明者，應立即通知其保護人或家屬。,規定強制住院期間,第二十三條 依第二十一條第二項規定之強制住院，其期間以三十日為限。但經二位專科醫師鑑定，認有必要繼續住院治療者，應留院治療。嚴重病人不接受時，應強制其繼續住院，並通

15、知其保護人或家局及當地衛生主管機關。強制住院期間，每隔六個月，應依上述程序重新評估,病人擅自離院之處理,第二十八條 精神醫療機構於全日住院病人擅自離院時，應即通知其保護人或家屬；病人行蹤不明時，應即報告當地警察機關。 警察機開發現前項擅自離院之病人時，應通知原住院之精神醫療機構，並協助送回。第二十七條 精神醫療機構診治病人或於病人住院時，應向其本人及其保護人或本人及其家屬，說明病情、治療方針、預後情形、住院理由及其應享有之權利等有關事項。,病人權利,第三十六條 病人之人格與合法權益應受尊重及保障，不得予以歧視、虐待或非法利用。對於已康復之病人，除能證明其無勝任能力，不得以曾罹患精神疾病為由，拒

16、絕入學、應考、僱用或予其他不公平之待遇。第三十七條 未經病人及其保護人或病人及其家屬同意者，不得對病人錄音、錄影或攝影。第三十八條 住院病人應享有個人隱私、自由通訊及會客之權利；精神醫療機構非依病人病情或醫療需要，不得予以限制。第三十九條 病人或其保設人或家屬，認為精神醫療機構、精神復健機構、心理衛生輔導機構工其工作人員，有侵害本法所定病人權益時，得以書面檢具事實，向各級衛生主管機關申訴。前項申訴案件，各級衛生主管機關應就其申訴內容加以調查、處理，並應於一個月內將辦理情形通知申訴人；申訴人如有異議，得再檢具書面理由，向上級衛生主管機關提出申訴。第 四十 條 勞工行政主管機關應協助康復之病人，接

17、受職業訓練及輔導推介適當工作。第四十一條 病人或其扶養者應繳納之稅捐，政府應按病人嚴重程度及家庭經濟情況，依法給予適當之減免。,相關罰則,第四十二條 違反第二十條第一項或第二項規定之一，明知有罹患精神疾病者，而未予心醫療或協助其就醫者，科新臺幣一萬五千元以上十五萬元以下罰金；因而致人於死者，處一年以上七年以下有期徒刑；致重傷者，處六月以上五年以下有期徒刑。前項未予以醫療或協助其就醫，係出於家屬之同意者，得減輕或免除其刑 第四十四條 有左列情形之一者，處新臺幣一萬五千元以上十五萬元以下罰鍰，並限期責令改善；逾期不改善或情節重大者，並處一個月以上一年以下停業處分或撤銷其開業執照： 一、違反依第十二條第二項所定之設置及管理辦法者。 二、未經第十一條第二項或第二十三條定鑑定程序，而強 制病人住院者。 三、違反第二十九條規定者。 四、違反第三十二條規定者。,相關子法規,強制鑑定強制社區治療審查會作業辦法精神復健機構設置及管理辦法精神疾病嚴重病人保護通報及管理辦法精神疾病嚴重病人緊急處置作業辦法指定精神醫療機構管理辦法精神病人居家治療標準精神衛生機構團體獎勵辦法精神疾病嚴重病人緊急安置及強制住院許可辦法精神疾病嚴重病人強制社區治療作業辦法精神衛生法施行細則,稍微知道即可,想進一步了解可上衛生署網站,結語,責任重大!,