输血质量管理与持续改进-海南省血液中心.ppt

1、2018/10/8,浙江省人民医院 输血科,1,血小板相容性输注及血小板抗体检测项目的临床应用,陈秉宇浙江省人民医院 输血科,2018/10/8,浙江省人民医院 输血科,2,血小板相容性输注及血小板抗体检测项目的临床应用,第一部分 血小板相容性输注第二部分 血小板抗体检测项目的临床应用,2018/10/8,浙江省人民医院 输血科,3,第一部分 血小板相容性输注,（一）血小板介绍（二）血小板功能（三）血小板抗原（四）血小板输注目的和指征（五）血小板临床应用的一般原则（六）我国血小板的临床需求（七）血小板输注无效,2018/10/8,浙江省人民医院 输血科,4,血小板相容性输注,（一）血小板介绍

2、血小板只见于哺乳动物体内,是重要的血液细胞，无细胞核，有胞膜，直径约为25m，呈两面微凸的圆盘状,循环血中含量一般为100300109个/L。（二）血小板功能 促进止血和凝血 促进血块收缩 维持血管内皮的完整性,2018/10/8,浙江省人民医院 输血科,5,（三） 血小板抗原 1 分类： 血小板相关抗原： 存在血小板表面 与其他细胞或组织共有的抗原 又称血小板非特异性抗原或血小板共有抗原 主要是ABO血型系统抗原和HLA血型系统抗原 血小板特异性抗原（HPA）,2018/10/8,浙江省人民医院 输血科,6,2 ABO血型系统抗原： 为A抗原和B抗原 抗原量较红细胞少 输ABO血型不合的血小

3、板可使血小板寿命缩短。 故我国临床输血技术规范附件一：成分输血指南血小板：要求血小板输注需交叉配合试验，要求ABO相合，一次足量输注。,2018/10/8,浙江省人民医院 输血科,7,附：ABO不合血小板输注 1 英国血液学标准委员会颁布的血小板输血指南中建议：在ABO同型血小板无法供应时，可接受ABO不同型的血小板；将O型血小板用于其他血型患者时，应作抗体检测，并确定不含有高效价的抗A和抗B。 Br J Haematol，2003，122(1)：10-23.,2018/10/8,浙江省人民医院 输血科,8,ABO不合血小板输注：2 研究认为： ABO同型输注疗效最好，ABO次侧不相容次之，然

4、后是ABO主侧不相容。3 研究认为：与ABO不同型输注组比较，同型输注组的CCI或回收率明显升高；仅对患者首次血小板输注效果比较，ABO相容性对输注效果并无显著影响；但对随后继续输注的疗效比较时发现，ABO相容组的CCI显著高于不相容组。 理论认为： 对于那些无需长期输注的患者，尤其是手术患者，可以不必考虑ABO不相容性对血小板输注效果的影响。,2018/10/8,浙江省人民医院 输血科,9,3 血小板表面存在Lewis、I、i和P等红细胞血型系统抗原。 故应注意红细胞不完全抗体对血小板输注的影响。 血小板表面不存在Rh、Duffy、Kell、Kidd和Lutheran等血型系统抗原。,201

5、8/10/8,浙江省人民医院 输血科,10,附 Rh阴性患者的血小板输注： 1次输注 200mL 的RhD 阳性红细胞悬液，有大约85% 的RhD阴性受血者可产生抗一D。 将RhD阳性红细胞输注给RhD阴性受试者。每次50l ，每周1次，连续6周，15人中有4人产生免疫。 低至30l的红细胞输入量仍可引起RhD抗原免疫,2018/10/8,浙江省人民医院 输血科,11,附 Rh阴性患者的血小板输注： 英国血液学标准委员会颁布的血小板输血指南建议： 1)应尽可能输注RhD阴性的血小板，尤其是还未到绝经期的妇女； 2)有生育能力的女性患者输注RhD阳性血小板，建议同时作抗D预防性注射； 3)血液病

6、患者，若为男性或已没有生育能力的女性，接受RhD阳性血小板时没必要进行抗D预防性注射。,2018/10/8,浙江省人民医院 输血科,12,4 血小板表面的HLA抗原系统 血小板表面存在HLA-A、HLA-B和HLA-C位点等类抗原。一部分是血小板固有，一部分是从血浆中吸附。 未发现血小板表面存在HLA-DR、HLA-DP和HLA-DQ等类抗原。 但是经过细胞因子的刺激，在血小板表面能产生HLA-DR抗原,2018/10/8,浙江省人民医院 输血科,13,5 血小板特异性抗原 人类血小板抗原（Human platelet antigen, HPA）是位于血小板膜糖蛋白（glycoprotein，

7、GP）上。 至今，已确定了24个血小板特异性抗体，其中有12个（6对）为双等位基因表达，分别是，HPA-1、HPA-2、HPA-3、HPA-4、HPA-5、HPA-15，目前研究已经开展到HPA-17。,2018/10/8,浙江省人民医院 输血科,14,（四）血小板输注目的和指征： 各种原因引起的血小板数量减少或功能异常伴有出血倾向或表现 建议：输注血小板应个体化,2018/10/8,浙江省人民医院 输血科,15,（五）血小板临床应用的一般原则 1 内科原则： 50109/L时，一般不需输注临床输血技术规范附件四：内科输血指南,2018/10/8,浙江省人民医院 输血科,16,2 手术及创伤

8、100109/L时，可以不输。 如术中出现不可控渗血，确定血小板功能低下，输血小板不受上述限制。临床输血技术规范附件三：手术及创伤输血指南,2018/10/8,浙江省人民医院 输血科,17,（六）我国血小板的临床需求： 血小板十分紧缺，远远不能满足临床需求。 中国许多省实现血小板预约制。 血小板“盲输”现象极其普遍，存在严重的血液资源 浪费。,2018/10/8,浙江省人民医院 输血科,18,（七）血小板输注无效 1 原因 免疫性因素：约占20%，包括HLA抗体、血小板HPA抗体、血小板自身抗体、同种抗体、ABO抗体等。 非免疫性：约占80%，脾肿大、骨髓移植、DIC、抗菌素、出血、发热等，同

9、时与输注的血小板质量也有关。,2018/10/8,浙江省人民医院 输血科,19,2 免疫因素： 1）ABO血型系统抗体：抗A、抗B可以缩短血小板寿命，有时也是引起PTR的原因。 2）红细胞不完全抗体： 部分红细胞不完全抗体有时也是引起PTR的原因。 3）HLA抗体 是引起免疫性PTR的主要原因。 白细胞的污染是产生HLA抗体的主要原因， 仅血小板上的HLA-I类抗原不足以引发抗体产生 。 在输注未去除白细胞的血液的病人中，30100%可产生HLA抗体。,2018/10/8,浙江省人民医院 输血科,20,4）HPA抗体 HPA抗体多与HLA抗体同时存在。 在输注去白细胞的红细胞和血小板的病人中，

10、HPA抗体产生概率仅为1.5%。 HPA-1是白人中最多见的血小板特异性抗体，多为IgG型。 防范和解决的方法：输注去白细胞的红细胞和血小板；血小板基因配型；血小板血清学配型,2018/10/8,浙江省人民医院 输血科,21,3 对策PTR 往往涉及众多因素。如果是自身抗体，可以考虑用激素、免疫抑制剂、IVIg、血浆置换等治疗。应注意药物性抗体引起的PTR，停用某种药物或换药是首选。应注意因血小板质量问题而引起的输注无效。 应注意因血小板消耗增加而致的输注无效（如发热、DIC等），缩短输注间隔时间比增加输注量更为重要。 应注意脾肿大引起的输注无效，应以增加输注量为主。,2018/10/8,浙江

11、省人民医院 输血科,22,3 对策 建立血小板供者库，筛选基因型相容的供者血小板。 血小板基因配型。 输注血小板之前进行血小板血清学配型。 血小板抗体筛选是一种较为切实可行的方法。,2018/10/8,浙江省人民医院 输血科,23,六大方面一血小板抗体的简介二开展血小板抗体检测的目的和意义三血小板抗体检测技术的简述四 我院开展血小板抗体检测的简况五 如何应对血小板抗体检测阳性患者的体会六 血小板抗体检测技术的应用拓展,第二部分 血小板抗体检测项目的临床应用,2018/10/8,浙江省人民医院 输血科,24,一血小板抗体的简介,（一）血小板抗体的内涵：（二）目前我省开展的情况：（三）三点思考：（

12、四）我们的观点：,2018/10/8,浙江省人民医院 输血科,25,一血小板抗体的简介,（一）血小板抗体的内涵：1白细胞特异性和组织相容性抗体： 1）针对HLA-类抗原（HLA-A、HLA-B抗原和少量HLA-C抗原）的 HLA-类抗体。 2）物价收费目录：编码260000016 ；项目名称白细胞特异性和组织 相容性抗体检测；浙江省物价90元/次。 3）现医保限定支付范围：无限定支付范围；甲乙分类甲类。2血小板特异性和组织相容性抗体： 1）针对血小板特异性抗原（HPA抗原）的HPA抗体。 2）物价收费目录：编码260000017 ；项目名称血小板特异性和组织 相容性抗体检测；浙江省物价90元/

13、次。 3）现医保限定支付范围限列入支付范围的器官移植；甲乙分类甲类。参考文件：浙江省基本医疗保险医疗服务项目名称，浙江省劳动和社会保障厅，2005年版，第65页。浙江省医疗服务价格手册（修订版），浙江省物价局、浙江省卫生厅，2010年12月版，第44页。,2018/10/8,浙江省人民医院 输血科,26,一血小板抗体的简介,（二） 目前我省级开展的情况： 1）血小板抗体检测试剂注册时间：国家药监局， 2011年4月3日。 2）我院率先开展：2011年5月26日；关注和准备时间约 10年。 3）浙江省人民医院、浙一医院、浙二医院、邵逸夫医院、浙江省中医院、 浙江医院、宁波一院、宁波二院等28家医

14、院相继开展。,2018/10/8,浙江省人民医院 输血科,27,一血小板抗体的简介,（三）三点思考：思考1： 血小板特异性和组织相容性抗体：现医保限定支付范围限列入支付范围的器官移植，合理？思考2： 有关血型与配血的收费和医保限定支付范围的话语权？ （在许多地区，行家是弱势群体，外行主宰话语权） （据实地了解，浙江省血型与配血的收费是上海的1/3，江西1/3，且也远低于中国的西部地区，合理？ ）思考3： 社会在进步，医学在发展，管理部门和管理者的理念是否应该 更新和创新(如血小板的输注）？以适应社会和医学发展的需要。,2018/10/8,浙江省人民医院 输血科,28,一血小板抗体的简介,（四）

15、我们的观点： 1 患者和医院的输血安全重于泰山，安全也是效益！ 2 输注血小板是临床治疗的重要手段，今后 必将有 更大发展。 3大行何不做小微？,2018/10/8,浙江省人民医院 输血科,29,二开展血小板抗体检测的目的和意义,关于血小板抗体检测项目的说明（2011-11-21） 院医保办： 因血小板抗体引起的临床问题和疾病已引起全社会的严重关注，成为临床亟待解决的问题。 血小板抗体检测（或筛选）包括白细胞特异性和组织相容性抗体和血小板特异性和组织相容性抗体。 血小板抗体是引起临床非溶血性发热性输血反应的最主要原因，非溶血性发热性输血反应是临床很常见的输血不良反应，文献报道输注红细胞为26%

16、，输注血小板为2030%，多次输血患者高达 2763，而非溶血性发热性输血反应与血小板抗体密切相关，是影响临床安全输血的严重因素。血小板抗体的检测对于预防和减少非溶血性发热性输血反应非常有意义。,2018/10/8,浙江省人民医院 输血科,30,二开展开展血小板抗体检测的目的和意义,血小板抗体是临床引起免疫性血小板输注无效的最主要原因，文献报道2080%多次输血的患者出现免疫性血小板输注无效，血小板输注无效会导致昂贵的血液和医疗资源的极大浪费，同时给患者造成较大的经济损失和身体损害。 血小板抗体的检测是临床诊断和治疗与血小板抗体有关的疾病的重要依据。 鉴于血小板抗体对临床的重要价值，为此该项目

17、得到今年11月1日卫生厅质量检查组的充分肯定。目前我省兄弟医院已相继开展。 输血科 2011年11月22日,2018/10/8,浙江省人民医院 输血科,31,三血小板抗体检测技术的简述,（一）原理（二）试剂组成（三）实验前准备（四）操作,2018/10/8,浙江省人民医院 输血科,32,三血小板抗体检测技术的简述,（一）原理 1、基于固相红细胞粘附实验（SPRCA）原理。 2、反应板中已包被抗血小板单克隆抗体，血小板悬液经 离心洗涤后可在反应孔底部形成血小板单层。 3、加入血清或血浆，在孔中经过孵育后，若该血清或血浆中含有血小板抗体，则该抗体与反应孔中的血小板单层结合，未结合的成分通过洗涤被去

18、除。 4、加入抗人IgG及人IgG致敏红细胞（指示红细胞），经离心后指示红细胞通过抗人IgG的桥连与血小板单层上的血小板抗体结合，因此阳性反应为指示红细胞平铺在反应孔底部表面。而阴性反应为指示红细胞在离心力的作用下聚集于反应孔底部中央。,2018/10/8,浙江省人民医院 输血科,33,三血小板抗体检测技术的简述,（二）试剂组成1 低离子溶液（L.I.M）2 反应版：在加入干燥剂的自封袋中密封保存；保存温度为28。3 25*浓缩洗涤液4 抗人IgG5 阳性对照6 阴性对照7 指示红细胞,2018/10/8,浙江省人民医院 输血科,34,（三）实验前准备（7）1 所有试剂平衡至室温。2 25*浓

19、缩洗涤液：使用前用蒸馏水以1：24稀释成洗涤工作液。3 血小板抗体筛检细胞： 1）为多人份O型健康者血小板，经冷冻干燥制成。 2）使用前每支加生理盐水500 l ，室温（1825）静置5分钟 3）溶解后的浓度为10020109个/L 4）使用前应充分溶解和混匀 5）溶解后室温可保存24小时，但不可4保存4 指示红细胞： 1）指示红细胞的表面已致敏人IgG抗体 2）使用前平衡至室温（1825） 3）加样时应充分摇匀 4）若指示红细胞出现溶血、细菌污染、过期则不能使用 5）加样时没有充分摇匀或离心不充分，可导致假阳性结果,三血小板抗体检测技术的简述,2018/10/8,浙江省人民医院 输血科,35

20、,5 制备血小板悬液： 1）抗体检测采用3人份等比例混合O型血小板悬液 2）机采血小板需用生理盐水进行5-10倍稀释后混合 3） 血小板悬液浓度约为50150109个/L 4）当天采血8小时内EDTA或枸橼酸钠抗凝血经200 g离心10分钟 后，取上层2/3富血小板血浆(PRP)可直接使用 5）交叉配血直接采用供者血小板 6）血小板悬液应贮存于塑料容器中，室温可保存24小时，但不可 4保存6 待检样本：血清或血浆样本应新鲜，3000rpm离心5min以去除析出的纤维蛋白及其它有形成份，取上清进行检测。 7 打开水浴箱，将湿盒平衡至37。,（三）实验前准备（7）,三血小板抗体检测技术的简述,20

21、18/10/8,浙江省人民医院 输血科,36,（四）操作1 依据检测量取出反应板条，标记阳性对照、阴性对照及待检样品孔，未使用的板条应封好储存于配有干燥剂的试剂盒中。2 向反应孔中加入1滴（50 l）上述血小板悬液，轻摇反应板10 秒钟，使反应孔中的保护剂充分溶解。3 用平板离心机将反应板以50g （650rpm）离心5分钟，使血小板固定在微孔底部表面。4 倒出反应孔中的液体，并用滴管滴加洗涤工作液清洗3次，洗涤过程中应轻摇微孔板，然后再轻轻甩掉洗涤液。最后一次洗涤后将反应板倒置于吸水纸上轻轻吸干残余液体（切勿拍打）。5 立即向每个反应孔中加入2滴（100 l）低离子溶液，并向相应孔中加入1滴

22、(50l)待检者样本、阳性对照及阴性对照。低离子溶液将由紫色变为天蓝或青绿色，如仍为紫色可能漏加样本。,三血小板抗体检测技术的简述,2018/10/8,浙江省人民医院 输血科,37,（四）操作6 用封口胶将反应孔封好，轻摇微孔板混匀后置于湿盒中，37水浴孵育30分钟。7 按步骤5.4洗涤反应板5次。8 立即加入1滴（50 l）抗人IgG试剂及1滴（50 l）指示细胞，轻摇混匀。9 将反应板以200g（1300rpm）离心5分钟。将待检孔与对照孔的结果进行比较，判读结果。10 结果判定 10.1 阳性或弱阳性结果： 指示细胞在反应孔底部平铺形成细胞层为阳性；若指示细胞只结合到部分孔底，并且结合的

23、区域比阴性对照大为弱阳性。表明待检者血清或血浆中含有血小板抗体。 10.2阴性结果： 指示细胞在反应孔底部中央形成细胞聚集。表明待检者血清或血浆 中不含血小板抗体。,三血小板抗体检测技术的简述,2018/10/8,浙江省人民医院 输血科,38,附 血小板抗体检测简易操作程序,一、准备工作：1、试剂复温；2、湿盒在水浴箱中平衡至37；3、配制洗涤工作液（蒸馏水；1：24）；4、制备血小板悬液（加生理盐水500 l）； 5、待检样本3000rpm离心5min。 二、操作步骤：6、 标记反应板条 ；7、加血小板悬液1滴（50 l），轻摇反应板10秒钟；8、平板离心机50g （650rpm）离心5分钟

24、；9、洗涤3次；10、加低离子溶液2滴（100 l）；11、加待检者样本、阳性对照及阴性对照1滴(50l)；12、封孔，轻摇反应板10秒钟，湿盒中37水浴孵育30分钟；13、洗涤5次；14、加抗人IgG试剂1滴（50 l）；15、加指示细胞1滴（50 l），轻摇反应板10秒钟；16、平板离心机200g（1300rpm）离心5分钟；17、判读结果。,2018/10/8,浙江省人民医院 输血科,39,四 我院开展血小板抗体检测的简况,1、2011年6月1日2012年6月31日共计检测8578人次， 月平均检测715人次，平均月增加收入118772元，社会效益非常明显。2、血小板抗体检测总阳性率为1

25、1.75% 。3、反复输血的血液病患者的血小板抗体阳性率为26.37%。4、有妊娠史妇女（3次）的血小板抗体阳性率19.28%。,2018/10/8,浙江省人民医院 输血科,40,四 我院开展血小板抗体检测的简况,2018/10/8,浙江省人民医院 输血科,41,四 我院开展血小板抗体检测的简况,2018/10/8,浙江省人民医院 输血科,42,四 我院开展血小板抗体检测的简况,2018/10/8,浙江省人民医院 输血科,43,四 我院开展血小板抗体检测的简况,2018/10/8,浙江省人民医院 输血科,44,2018/10/8,浙江省人民医院 输血科,45,2018/10/8,浙江省人民医院

26、 输血科,46,2018/10/8,浙江省人民医院 输血科,47,2018/10/8,浙江省人民医院 输血科,48,2018/10/8,浙江省人民医院 输血科,49,2018/10/8,浙江省人民医院 输血科,50,2018/10/8,浙江省人民医院 输血科,51,五 如何应对血小板抗体检测阳性患者的体会 抗HLA抗体、抗血小板抗体检查结果（日本）,2018/10/8,浙江省人民医院 输血科,52,五 如何应对血小板抗体检测阳性患者的体会,（一）输注红细胞悬液：1、我们研究认为：血小板抗体检测阳性患者的非溶血性 发热反应明显高于血小板抗体检测阴性患者；血小板 抗体检测阳性患者经干预后非溶血性发

27、热反应明显下降。2、干预措施： 1）建议使用去白的红细胞（血库型或床旁型白细胞滤器） 2）可以使用洗涤的红细胞 3）使用药物 4）配血报告的“备注”栏注明：“请防范FNHTR等”。,2018/10/8,浙江省人民医院 输血科,53,五 如何应对血小板抗体检测阳性患者的体会,（二） 输注血浆： 1）输血性急性肺损伤(transfusion related acute lung injury， TRALI)：文献报道，输血后发生的一系列严重呼吸窘迫病,其80%病例 输入的血液中含有血小板抗体。 研究已经证实：血小板抗体是引起TRALI的重要因素之一。 上海市血液中心杨颖教授认为中国免疫性TRALI

28、发病虽少，但 严重型较多。,2018/10/8,浙江省人民医院 输血科,54,不同国家TRALI发生死亡率,UK SHOT 德国 丹麦 法国 加拿大 1996-2003 1995 2002 1999 2002 1994 98 2000 03 例数 139 101 6 34 21发生率% 7 3 7 0-15 0-5死亡率% 9 NR NR 20 9,五 如何应对血小板抗体检测阳性患者的体会,2018/10/8,浙江省人民医院 输血科,55,五 如何应对血小板抗体检测阳性患者的体会,2）仅输注血浆患者的比例： 每个医院的功能、理念、管理的差异性。 我院输注血浆患者的比例： 仅输注血浆患者的比例为

29、3.7% 3）对于特殊患者，检测患者、供者血液的血小板抗体是可行的、必要的，目的是进一步保证输血安全。,2018/10/8,浙江省人民医院 输血科,56,五 如何应对血小板抗体检测阳性患者的体会,（三）输注血小板1.输注血小板是提高患者血小板计数，改善临床出血症状最为快速、有效的方法和手段。2.输注血小板并不是每次都能达到满意效果，研究已经证明反复多次随机输注血小板的患者，体内极易产生血小板抗体，引起血小板输注无效。HLA和HPA抗体是引起免疫性 血小板输注无效的主要原因，其中HPA抗体可引起严重血小板同种免疫反应。3 文献报道，临床血小板输注无效发生率为30%70%，其中免疫因素引起的血小板

30、输注无效约为20%。4.我国目前绝大多数医疗机构采用随机输注血小板，导致 血小板输注无效频繁发生。,2018/10/8,浙江省人民医院 输血科,57,五 如何应对血小板抗体检测阳性患者的体会,（三）输注血小板5.在我国，对于血小板输注无效，绝大多数医疗机构和输血工作者仅关注红细胞血型系统。6.血小板输注无效的后果： 1）患者发生免疫反应，加重病情。 2）患者病情得不到改善，病危甚至死亡。 3）浪费财力、物力、宝贵的血小板资源。 4）存在医疗纠纷隐患。 5）不利于采供血机构和医疗机构整体水平的提高。,2018/10/8,浙江省人民医院 输血科,58,五 如何应对血小板抗体检测阳性患者的体会,（三

31、）输注血小板7 处理/干预血小板输注无效较切实、合理的方法：1）临床评估和处理血小板消耗增多的因素2）血小板抗体筛查(HPA、HLA)3）血小板抗体交叉配型,2018/10/8,浙江省人民医院 输血科,59,五 如何应对血小板抗体检测阳性患者的体会,（三）输注血小板 7 我们研究结果： 1 ）我们研究结果显示 ： 血小板抗体阳性患者血小板交叉配型阳性率为58.41% 。 输注血小板交叉配型试验阴性的供者血小板的有效率为 83.56%。 输注阳性的供者血小板的有效率15.38% 。 血小板输注采用随机供者血小板有效率有效率为30.43%。 2） 我们研究结果表明： 建议对于血小板抗体阳性患者，应

32、进行血小板交叉配型试验， 以选择配型试验阴性的供者血小板。 为血小板输注患者提供相容性血小板，可以减少血小板输注 无效的发生，为社会节约宝贵的血小板资源。,2018/10/8,浙江省人民医院 输血科,60,六 血小板抗体检测技术的应用拓展,（一）自身抗体检测 1 自身结合抗体检测 2 自身游离抗体检测（二）药物依赖性抗体检测（三）交叉配型（四） HLA抗体和HPA抗体的鉴定（五）临床疾病的实验诊断和筛查：输血性急性肺损伤、产前诊断和 筛查(如习惯性流产、胎母同种异体免疫血小板减少症)等。,2018/10/8,浙江省人民医院 输血科,61,欲把西湖比西子,2018/10/8,浙江省人民医院 输血科,62,淡妆浓抹总相宜,2018/10/8,浙江省人民医院 输血科,63,欢迎来杭州！杭州欢迎您！,2018/10/8,浙江省人民医院 输血科,64,谢 谢 ！,