外科护理学.ppt

1、外科护理学,泸州医学院附属医院 神 经外科 杨 昌 美,课题：颅内压增高病人的护理,目的与要求：1、了解颅内压增高和脑疝的病因和分类2、熟悉颅内压增高的特征性表现，理解脑疝 的临床表现。3、掌握颅内压增高和脑疝病人的急救处理4、掌握防止颅内压骤然增高的措施和颅内压增高的重点观察内容5 熟悉冬眠疗法的护理要点学时：2学时,教学重点和难点：1、颅内高压和脑疝病人的特征表现，如何及早发现脑疝。2、颅内压增高和脑疝的急救处理3、如何防止颅内压骤然升高板书提纲1、颅内压增高2、脑疝的急救3、颅内压增高病人的护理,复习题,1.颅内压增高的定义是什么？ 2.哪些原因会引起颅内压增高？ 3.颅内压增高的临床表

2、现是什么？ 4.什么是脑疝？ 5.脑疝的急救原则是什么？,颅内压增高,一、概述 1、颅内压增高（intracranial hypertension）当颅腔内容物体积增加或颅腔容积减少，超过颅腔代偿的容量，导致颅内压持续高于（2Kpa(200mmH2O),并出现头痛，呕吐，视神经盘水肿的 三大特征。（颅腔内容物与颅腔容积之间的关系） 颅腔内容物是指：脑组织，脑脊液，血液。,二、病因：,一） 颅腔内容物的体积或量增加： 脑体积增大：脑损伤、炎症、缺氧致脑水肿。 脑脊液增多：脑脊液分泌过多、吸收障碍 脑血流增加：PaCO2脑血管扩张致脑血流量增多。 二）颅内空间或颅腔容积缩小 先天性畸形 颅内占位病

3、变 ，大片凹陷性骨折，使颅腔变小,三、病理生理：,一）、与颅内压增高的相关的因素： 1、年龄：婴幼儿及小儿、老年人 2、病变的进展速度：颅内压的调节功能存在一临界点3、病变的部位；位于颅内中线和颅后窝的病 变易阻塞脑脊液循环通路。 4、伴发脑水肿的程度 5、全身性疾病 尿毒症、肝昏迷、酸碱失衡,200,800,600,400,ICP (mmH2O),1,2,3,4,5,6,7,1ml/h,曲线说明： 1. ICP是可以代偿。 2. 代偿是有限的，一旦失代偿，小量颅内容物增 加，会使ICP明显上升。 3. 代偿需要时间，速度越快，时间越短，代偿越 差。 4. 曲线是非直线性的，为指数关系（函数曲

4、线），折点（break point)之后, 即使少量内容物增加，ICP也会明显上升。,二）颅内压的形成及调节,1、颅内压（ intracranial pressure ICP)是指颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力。 成人颅内压是0.72Kpa(70200mmH2O) 儿童颅内压为0.51Kpa(50100mmH2O) 2、脑脊液循环 侧脑室的脉络丛 室间孔 第三脑室 导水管 第四脑室 正中孔和侧孔 蛛网膜下腔,:,3、CSF（脑脊液）的代偿1）ICP,CSF脊髓蛛网膜下腔 ,其中1/3被吸收。与此同时脑脊液分泌减少而吸收增加。 ICP，脑脊液分泌增加而吸收减少，以维持颅内压的平衡。 2） CSF

5、可代偿ICP的10%, 是调节ICP作用最明显的,4、CBF（脑血流）使ICP 此过程可在短时间内完成，如过度换 气（HV）PO2、PCO2，脑血管收缩，CBFICP。 CBF是调节ICP作用最快的颅容物，仅能调节ICP的3%。,三）、颅内压增高的后果,主要是脑血流减少或脑疝。颅内压增高 颅内静脉压升高 脑血流量减少脑脊液置换 脑血流 血管自动调节容积代赏 量调节 全身血管加压反应脑组织移位 脑水肿 脑组织缺血缺氧 脑疝 脑干受压 呼吸心血管运动中枢衰竭 颅内压增高的病理生理变化,临床表现；,1、头痛：以清晨和晚间多见2、呕吐：呈喷射状，常在剧烈头痛后。 3、视神经盘水肿： 4、意识障碍和生命

6、体征的变化(两慢一高） 5、其它症状体征：复视，头晕等。,视乳头水肿 颅内压增高重要客观体征,分早（轻）,中（中）,晚（重）。,辅助检查和诊断要点,1、头颅X线摄片 2、CT及MRI 3、脑血管造影或数字减影血管造影 4、腰穿,处理原则：,1、治疗原发病 2、一般治疗和辅助治疗 脱水治疗和激素治疗 过渡换气 冬眠低温治疗 手术治疗,急性脑疝,一、概念与解剖脑疝（brain hernia)颅腔内某一分腔的压力高于邻近分腔，脑组织由高压区向低压区移动，部分脑组织被挤入生理空间或裂隙，产生相应的临床症状和体征。常见有小脑幕切迹疝和枕骨大孔疝。,颅腔的解剖特点,解剖特点：颅腔被大脑镰和小脑幕分为三个彼

7、此相通的分腔，即左右幕上腔和幕下腔。幕上腔容纳左右大脑半球，幕下腔容纳小脑，脑桥和延髓,二、病因和分类颅内高压的原因持续存在并加重有脑疝的可能1 小脑幕切迹疝2 枕骨大孔疝3 大脑镰下疝,分类,切迹疝 大孔疝 镰下疝,病变部位：,大脑半球 小脑 大脑半球 大脑镰旁,移位组织: 颞叶钩回 小脑扁桃体 扣带回,受压部位: 大脑脚 延髓 旁中央小叶,同侧 对侧 对侧偏瘫 同侧偏瘫 双侧受损 对侧下肢偏瘫，排尿困难上行激活系统受压昏迷 同左N受压瞳孔缩小散大 枕神经受压颈痛环池受压脑积水枕大孔疝 呼吸中枢受压R:停止。,三、临床表现：,切迹疝 大孔疝 镰下疝,1.RICP： ,2.意识改变 早 晚 常

8、无,3.瞳孔改变 早:患侧缩小、光反射(+) 无 中:患侧散大 、光反射(-) 光反射(+) 晚:双侧散大 、光反射(-) 双侧散大,4.锥体束征 单侧，去脑强直（晚） 双侧 单侧下肢(轻) 5.生命体征 Cushing反应 Cushing反应 常无,四、治疗1、关键在及时发现和处理2、去除病因，及时手术。,颅内压增高及脑疝的护理,一、护理评估：术前评估 一）健康史二）身体状况 三）心理社会情况术后评估,二、护理诊断/问题,1、脑灌注异常：与颅内压增高有关2、疼痛：与颅内压增高有关3、有体液不足的危险：与呕吐，脱水剂应用有关4、潜在并发症：脑疝5、有受伤的危险：视力障碍，意识障碍有关,护理措施

9、：,一 降低颅内压，维持正常脑灌注一）一般护理：体位：抬高床头1530.给氧：改善脑缺氧，脑血管收缩，降低脑血流。饮食：成人补液量2000ml,尿量600ml. 维持正常体温和防止感染病情观察生活护理。,二）防止颅内压骤然升高的护理,休息：卧床休息，避免情绪激动。保持呼吸道通畅避免剧烈咳嗽和便秘协作医生控制癫痫躁动的处理：去除导致躁动原因；保护性约束病人；防止坠床；慎用镇静剂。,三） 药物治疗的护理1、使用脱水剂的护理：快速滴入，观察尿量，注意电解质的变化。2、激素治疗的护理：有无应急性溃疡、感染四）辅助过度换气的护理：注意有无脑缺血五）冬眠低温治疗的护理,冬眠低温治疗的护理要点,1 降温前使

10、用镇静剂2 降温速度不能过快，每小时下降1 为宜，体温以降至肛温3234、腋温3133 为理想。3 密切观察病情变化，防止并发症的发生。4 缓慢复温，避免颅内压反跳。5 营养及体液的补充。,脑室引流的护理,1 引流管的位置：引流管开口高于侧脑室平面1015cm。2 引流速度及量：正常脑脊液分泌400500 ml /日，量不超过500ml /日。3 保持引流通畅：不能扭曲受压、折叠，防脱落。4 观察记录脑脊液的颜色、量及性状。5 严格遵守无菌操作原则6 拔管：引流34日可拔管。拔管前夹闭引流管24小时。,二、维持正常的体液容量呕吐的护理脱水治疗的护理：注意电解质的平衡观察记录三、缓解疼痛有效降低

11、颅内压慎用镇痛镇静药。,四 密切观察病情变化,意识状态 语言刺激 疼痛刺激 生理反应 大小便自理 检查清醒 灵敏 灵敏 正常 能 能模糊 迟钝 不灵敏 正常 能 尚能浅昏迷 无 逃避 正常 不能 不能 昏迷 无 无逃避 减弱 不能 不能 深昏迷 无 无 无 不能 不能,2）Glasgow昏迷评分法GCS评分法；评定睁眼、语言及运动反应，三者得分相加表示意识障碍的程度，总分15分，8分以下为昏迷，最低3分。分数越低意识障碍越重，预后越差,Glasgow昏迷评分法,睁眼反应 计分 语言反应 计分 运动反应 计分自动睁眼 4 回答正确 5 按指令动作 6呼唤睁眼 3 回答错误 4 刺痛能定位 5 刺痛睁眼 2 语无伦次 3 刺痛能躲避 4 无反应 1 简单发音 2 刺痛肢体屈曲 3 无反应 1 刺痛肢体过伸 2 无反应 1,2）生命体征：两慢一高，脑疝，中枢性高热，合并其他脏器的损伤。 3）瞳孔变化注意两侧瞳孔的形状， 大小及对光反应，有无脑疝和脑干损伤的特征。,看瞳孔的大小,4)颅内压(ICP)的监测ICP监测的指征：头部CT扫描中线移位超过5mm，视盘水肿，剧烈头痛呕吐等1、腰部脑脊液压测定2、硬脑膜外颅内压测定3、硬脑膜下颅内压测定4、脑室内置管颅内压测定5、脑实质内颅内压测定,颅内压的监护病人平卧或抬高床头1015度，保持通畅，防感染。,