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工伤保险待遇审批表 单位名称（章）： 年 月 日 申请人填写 姓名 性别 身份证号码 工伤时间 工伤认定书号 年龄 劳动能力的鉴定时间 劳动能力鉴定结论 联系电话 护理费鉴定时间 护理费鉴定结论 单位联系人 单位 申报时间 享受待遇的开始时间 单位联系电 话 社保机构填写 伤残待遇： 伤残等级： （ ） 护理等级： （ ） 领取待遇情况 伤残津贴 本人缴费工资基数 % 核定金额 合计 护理费 支付待遇合计 大写： 备注 填表说明及所附材料： 1.用碳素笔填写，字迹工整，内容完整。 2.所附材料统一用 A4 纸张。 3.需附材料为 （ 1） 个人退出工作岗位申请。 （ 2） 身份证复印件， （ 3） 由单位财务部门出具停发工资时间证明并加盖单位财务章。 （ 4） 单位行政部门出具的保持劳动关系退出工作岗位证明。 （ 5） 工伤认定书复印件、劳动能力的鉴定结论、护理费鉴定原件。 （ 6） 提供个人洛阳市工商银行账号。 经办人： 复核人： 审批人： （社保机构章）
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