,2019年第一季度医疗安全不良事件、风险事件通报与分析,医务科,2019年第一季度上报不良事件例数,2019年第一季度各科室上报例数,第一季度医疗安全不良事件分析,存在问题患者意外跌倒患者发生跌倒发现时间不及时原因分析防跌倒的宣教不到位，入院评估不准确。护士巡视不到位，未及时掌握病房动态,整改措施责任护士把好第一关，对患者的入院宣教及入院评估一定要到位，年纪较大的患者要询问有无头晕病史。年纪较大的患者要加强预防跌倒坠床的宣教加强病房的管理，减少引起跌倒坠床发生的因素出现。,一、跌倒事件,事件经过患者术后未按照医护要求进行卧床休息，在麻醉未完全复苏时间下床出现头晕，及时发现。,整改措施加强知情告知，对陪护人员的宣教避免流于形式，保障患者绝对卧床，严格执行医嘱；吸取纠纷案件教训，严格落实分级护理制度；确保医嘱准确无误执行。,二、基础护理事件,未做好病区管理（主要）,健康教育不到位（主要）,未做好患者跌倒风险评估（主要）,当班护士未及时清点病人,当班护士未及时发现病人的去向,未做好住院安全宣教,未告知患者预防意外跌倒的注意事项,未告知患者外出注意事项,患者入院后未及时评估患者病史,未及时评
