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胶州市慈善总会“慈善助医”申请表 申请时间:2019年 月 日患者姓名年龄性别身份证号码家庭人口身份类别低保 低边 特困 精准扶贫户身份类别低保家庭 低收入家庭家庭住址联系电话固定电话:手机:家庭成员状况姓名与患者关 系性别年龄工作(学习)单位年收入(元)是否接受过其他救助是 救助项目:救助项目:救助项目:救助项目:救助金额:否 当年治疗费自费额(元)本次“慈善助医”救助额(元)患者病种慈善分会核实意见负责人: (盖章)
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