1、 - 1 - 长沙学院出国研修人员申请表 1 基本信息 姓名： 性别： 出生 日期 ： 最后毕业学校： 所学专业： 最高学历学位： 获得时间： 来校时间： 所在部门： 专业技术职务： 现从事专业： 行政职务： 联系电话： 电子信箱： 2 外语水平 外语语种： 程度： 外语专业本科或本科以上毕业 外语水平 等级 ： 曾在上述语种国家留学或工作 1年以上 暂不具备上述外语条件，需要进行外语培训及考试 3 高等教育或进修经历 时间 学校 /单位名 称 主修专业 /内容 所获学位 /证书 4 工作经历 时间 单位名称 专业 /工作内容 技术职务 /级别 行政职务 5 所在学院教学 /学科建设情况 是否
2、承担教学任务： 否 是 所授课程： 校级以上重点学科： 无 有 名称： 本人角色： 6 主要科研成果 1.著作 /论文 题目 发表时间 刊物名称 收录情况 排名 /总人数 - 2 - 2.承担或参与科研项目 名称 时间 批准立项部门 参加类型 排名 /总人数 3.专利 名称 专利类型 专利号 批准时间 排名 /总人数 4.获得奖励情况 名称 时间 授奖部门 等级 排名 /总人数 7 研修目标 、 计划 8 如获批准，回国后的工作计划 - 3 - 申请人保证 上述各项内容属本人申请意向，所提供的情况真实无误。如被录取，本人保证遵守各项规定，签订协议，履 行有关义务，努力学习，严格按照协议确定的计划近期学成回国服务。 申请人签字： 日期： 9 院（ 部） 审核意见 （ 1） 申请表内容（特别是专利、论文、学术水平、受奖励情况）是否属实？ 是 否 （ 2） 申请人健康状况： 是 否 （ 3） 申请人的思想品德、工作表现、专业发展潜能及有待提高之处： （ 4） 申请人最近两年完成教学、科研等情况和工作实绩： （ 5）对申请人按期学成回国后工作安排的打算： 部门公章： 部门负责人签名： 日期： 年 月 日 - 4 - 10 专家评审组意见 总人数 同意 反对 弃权 组长签名： 年 月 日 11 学校 意见
