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新冠肺炎疫情防控学生健康档案学校： 林学校建档日期：2020年4月 日1.基础健康档案学生 基 本姓名性别民族*出生日期 20“年生月也日年级年级班级(*)班藉贯：省*市县/区住址：镇巷村父亲姓名联系电话OOOOOOOO*是否同住是；否回母亲旌名联系电话Illlll!*是否同住是回；否其他监护人联系电话是否同住是；否学生电话身份证号码新肺炎染及WAt 因 素有无It况曾经被确诊为新冠肺炎确诊病例、疑似病例、无症状感染有;无回近14天与新冠肺炎确诊病例、疑似病例、无症状感染者有密切接触史有；无E3近14天有武汉市等重点疫情地区旅居史有；无回近14天有意大利、西班牙、法国、德国、瑞士、英国、荷兰、 瓏典、挪威、丹麦、奧地利、比利时、美国、伊朗、韩国等高风 险国家旅居史有；无EI近14天有发热（蔽温$37.39、
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