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珠海市补充医疗保险特定重大疾病自费项目补偿申请表姓 名性 别联系电话基本参保类型身份证号码珠海市长住地址特定重大疾病名称使用自费药名称商品名通用名符合药品说明书的适应症病理类型相关生物检测其 它该药有无慈善援助有无申请慈善援助情况有无开始使用该药品的时间该药品慈善援助形式专家库专科医师诊断：签 名： 年 月 日科主任审核意见：签 名： 年 月 日医院医保科意见：（盖章）签 名： 年 月 日补充医疗保险承办机构核定意见： （盖章） 签 名： 年 月 日注：1、填表专家：填写本表，并将能确诊申请人疾病的病理报告、相关检验、检查报告单及使用该药适应症的检查报告的复印件粘贴于申请表背面。（复印件必须加盖医院复印章）
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