河南省新型农村合作医疗统筹补偿方案指导.ppt

1、2011年河南大学淮河医院新农合政策全员培训,河南大学淮河医院张英电话：138378168792011年月日,第一部分：省级直补基本政策第二部分：新农合儿童大病救助政策培训第三部分：河南省2011年度新农合跨区域即时结报服务协议主要条款第四部分：河南大学淮河医院关于认真执行河 南省2011年度省级新型农村合作医疗 定点医疗机构服务协议的有关规定,第一部分：省级直补基本政策,河南大学淮河医院,一、基本原则,（一）坚持大额医疗费用补助为主，兼顾受益面 （二）坚持以收定支，收支平衡，保障适度，略有节余。（三）坚持方案相对统一。 （四）坚持合理利用卫生资源。 （五）保持政策的稳定性和连续性。,河南大学

2、淮河医院,二、补偿方案,（一）明确基金补偿范围新农合基金只能用于参合人员的医疗费用补偿。以下不纳入新农合基金支付范围:1、应当由公共卫生负担的；2、应当从工伤保险基金中支付的；3、应当由第三人负担的；4、因故意犯罪、酗酒、吸毒、自杀、自残、斗殴等造成的；,河南大学淮河医院,二、补偿方案,5、在境外就医的；6、超出新农合报销基本药物目录、基本诊疗项目和医疗服务设施范围目录范围的。注：医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由新农合基金按规定比例先行支付。新农合基金先行支付后，有权向第三人追偿。,河南大学淮河医院,二、补偿方案,（二）规范住院补偿 1、在定点医疗机构住院纳入

3、补偿范围的住院费用起付线，乡级100元、县级400元、市级1000元、省级及省外1500元。 2011年3月1日起，到我院住院的开封市五县五区患者执行市级起付线标准1000元，对开封市以外的省内及省外患者执行省级起付线标准1500元，同年度病人在同一级医院住院起付线减半，儿童再次住院不再减半。,河南大学淮河医院,二、补偿方案,14周岁以下儿童（含14周岁）住院的，补偿起付线在规定的同级定点医疗机构补偿起付线基础上降低50。 大病补偿封顶线以当年实际获得的大病统筹补偿金额（包括门诊慢性病及特殊病种补偿费用），统一提高到10万元。 2、住院医疗费用实行分级分段补偿，适当提高大额住院医疗费用和基层医

4、疗机构住院补偿比例 。具体比例如下（不含郑州市所辖统筹地区）：,河南大学淮河医院,河南大学淮河医院,我院新农合患者补偿比例如下：,河南大学淮河医院,二、补偿方案,3、参合人员在我院中医科住院的，补偿起付线在规定补偿起付线基础上降低100元。参合人员利用中医药服务的住院费用补偿起付线以上部分，补偿比例提高10%。 中医药服务项目指纳入新农合补偿范围的临床治疗疾病使用的中药饮片、中成药、中药制剂和河南省医疗服务价格（试行）明确的中医诊疗项目。国家基本药物目录内的中药饮片及中成药不再重复提高补偿比例。,河南大学淮河医院,二、补偿方案,4、实施新农合按病种付费试点及纳入农村儿童重大疾病医疗保障的病种，

5、按照相应规定进行补偿，不受本方案规定的起付线和补偿比例限制。 5、参合孕产妇计划内住院分娩平产，在县级及县级以上定点医疗机构住院的，定额补偿300元，对计划内病理性产科的住院分娩按疾病住院补偿标准给予补偿。,河南大学淮河医院,二、补偿方案,6、对于其他政策规定费用优惠的医疗项目，应先执行优惠政策，再按规定给予补偿，但上述合计补偿金额不得超过其实际住院费用。 7、筹资时尚未出生，错过缴费时限而未能参合的计划内分娩婴儿，出生当年可以凭户口本、患儿母亲身份证、合作医疗证、出生证明和计划生育证明，以参合母亲身份享受新农合补偿，与参合母亲合计计算一个封顶线。,河南大学淮河医院,二、补偿方案,、规范跨年度

6、住院补偿。入、出院年度连续参合的参合人员，按照出院时所在年度补偿标准计算补偿费用，对住院医疗费用过高的，可分年度计算补偿费用；出院年度新参加新农合的参合人员，只计算新参合年度发生的住院医疗费，按照出院时所在年度补偿标准计算补偿费用；出院年度未参合的参合人员，只计算上年度住院医疗费用，按照上年度补偿标准计算补偿费用。,河南大学淮河医院,二、补偿方案,9、参合人员经转诊至省外医疗机构住院治疗，实际补偿比例过低的，可按照住院医疗总费用去除起付线后的25-30%给予保底补偿。省内医疗机构不再实行保底补偿政策。 10、意外伤害住院费用不实行即时结报，具体认定和补偿办法由各统筹地区自行制定。,二、补偿方案

7、,11、鉴于新农合基金承受能力以及制度设计的公平性，任何特殊情况下由新农合基金支付的实际住院医疗费用补偿比例均不得超过80%。（五）继续实施慢性病及特殊病种大额门诊医疗费用补偿,河南大学淮河医院,三、积极推行支付方式改革,在科学测算的基础上，积极探索多种形式的支付方式改革，将新农合支付方式从按项目付费为主体的医疗费用后付制，逐渐转向实行按单元、按病种、按人头支付的医疗费用预付制。,河南大学淮河医院,四、完善便民服务措施,（一）完善及时结报程序在省、市级定点医疗机构实现即时结报的基础上，按照即时结报有关政策要求，全面推进省辖市间新农合跨区即时结报，不断完善即时结报工作程序，规范运作流程，加强服务

8、监管，提高服务质量，方便参合人员看病就医和结算补偿，保证新农合基金合理使用。,河南大学淮河医院,四、完善便民服务措施,（二）完善转诊办法参合人员患病在参合地区内的定点医疗机构间转诊时不需办理转诊手续；在参合地区外的定点医疗机构住院的，需办理转诊手续。对转往即时结报定点医疗机构的参合人员全部实行电子转诊，在县级新农合信息系统中录入转诊详细信息并上传到省新农合信息系统，同时打印统一格式的电子转诊单。,河南大学淮河医院,四、完善便民服务措施,参合人员凭省信息系统的转诊信息和电子转诊单到转入的定点医疗机构办理入院手续，出院时电子转诊单由定点医疗机构存档备查。参合人员确因急危重症或在外务工、居住等原因无

9、法进行正常转诊的，定点医疗机构应主动告知并协助其联系所在统筹地区经办机构办理电子转诊，不需补办纸质转诊手续。,四、完善便民服务措施,儿童重大疾病转诊审批手续按照农村儿童重大疾病救治工作有关规定执行。注：患者住院后3日内持合作医疗证、身份证、我院入院诊断证明在参合所在地合管办办理电子转诊手续，节假日顺延2天，临床科主任、护士长、首诊医生、首诊护士、责任护士、院农合办人员要履行告知义务。,河南大学淮河医院,四、完善便民服务措施,（三）加强信息化建设 2011年，所有村级定点医疗机构要全部建立信息管理系统，并与县级新农合信息管理系统实时联接；统一参合就诊卡，实现全省“一卡通”，进一步方便参合人员就诊

10、和补偿。,河南大学淮河医院,第二部分 新农合儿童大病救助培训,河南大学淮河医院新农合办公室张英,河南大学淮河医院,一、新农合儿童大病救助的治疗范围,儿童急性淋巴细胞白血病儿童急性早幼粒细胞白血病 先天性房间隔缺损 先天性室间隔缺损 先天性动脉导管未闭 儿童先天性肺动脉瓣狭窄 凡014岁患有以上疾病、符合救治条件的参合患儿都可以申请,河南大学淮河医院,二、医疗费用及补偿标准,1、儿童急性淋巴细胞白血病： (1)标危组患儿平均全程费用标准控制在7万元内（不含抗感染药物及血液制品费用）。其中第一年诱导缓解和巩固强化阶段费用标准控制在5万元内，第二年、第三年维持治疗阶段费用标准各控制在1万元内 (2)

11、中危组患儿平均全程费用标准控制在12万元内（不含抗感染药物及血液制品费用）。其中第一年诱导缓解和巩固强化阶段费用标准控制在8万元内，第二年、第三年维持治疗阶段费用标准各控制在2万元内。,河南大学淮河医院,二、医疗费用及补偿标准,2、儿童急性早幼粒细胞白血病：平均全程费用标准控制在7万元内（不含抗感染药物及血液制品费用）。其中第一年诱导缓解和巩固强化阶段费用标准控制在5万元内，第二年、第三年维持治疗阶段费用标准各控制在1万元内。 儿童急性淋巴细胞白血病和儿童急性早幼粒细胞白血病治疗期间的抗感染药物及血液制品实行全程费用控制，控制标准各为5万元。,3、先天性房间隔缺损：我院对开封市所辖五县五区以外

12、的患儿按照省级标准2.2万元，对开封市所辖五县五区按照市级标准1.8万元。4、先天性室间隔缺损：我院对开封市所辖五县五区以外的3岁以上患儿按照省级标准2.2万元，对开封市所辖五县五区按照市级标准1.8万元。13岁患儿2.8万元，1岁以下患儿3.5万元。,二、医疗费用及补偿标准,河南大学淮河医院,二、医疗费用及补偿标准,5、先天性动脉导管未闭：我院对开封市所辖范围五县五区以外的患儿按照省级标准1.2万元，对开封市所辖范围五县五区按照市级标准1万元，新生儿、小婴儿（3个月以下）需急诊或限期手术者2.3万元。6、儿童先天性肺动脉瓣狭窄：我院对开封市所辖范围五县五区以外的患儿按照省级标准2.2万元，对

13、开封市所辖范围五县五区按照市级标准1.8万元。,二、医疗费用及补偿标准,符合救治条件的儿童新农合不再设起付线，报销90%。按照相关临床路径和诊疗操作规范使用的药物和诊疗项目，不受省新农合报销药品目录和基本诊疗项目目录的限制。患儿办理入院手续时，按照预计当次住院费用的10%预交住院押金,三、实施程序,（一）救治申报。凡014岁患有以上疾病、符合救治条件的参合患儿由其家长（监护人）携带身份证（户口本）、合作医疗证和县级及县级以上医疗机构的诊断证明、病历资料，向统筹地区新农合经办机构提出救治申请，并填写河南省农村参合儿童重大疾病救治申请审批表。急危重症患儿无法进行正常转诊审批的，可先到救治医院住院治

14、疗，但应在5个工作日内补办转诊审批手续。,河南大学淮河医院,三、实施程序,筹资时尚未出生，错过缴费时限而未能参合的计划内分娩婴儿，出生当年可以凭户口本、患儿母亲身份证、合作医疗证、出生医学证明和计划生育证明，以参合母亲身份提出救治申请。（二）初审转诊。统筹地区新农合经办机构收到救治申请后，应在3个工作日内对患儿参合身份、出生日期及病情进行初审并提出审核意见，符合条件的转诊至救治医院。,三、实施程序,（三）复审入院。救治医院安排院内专家组对患儿进行复审，并根据最终诊断结果，对符合上述6种疾病救治条件的患儿安排入院治疗。救治医院的工作人员在为患儿办理入院手续时，要认真核实患儿及其家长（监护人）身份

15、证件，必要时可拍摄其影像资料，上传至统筹地区新农合经办机构核实。,河南大学淮河医院,三、实施程序,确认身份后将其住院登记相关信息录入新农合信息系统，并向患儿家长发放提高农村儿童重大疾病医疗保障水平工作的基本政策、补偿流程、补偿地点、补偿时间、补偿材料要求及退出路径条件等即时结报有关宣传材料，履行告知义务。（四）出院补偿。患儿出院时，按照实际医疗费用的10%结清个人自付医疗费用，新农合及医疗救助补偿费用先由救治医院全额垫付，并由患儿家长在住院收费票据上签字,四、退出条件,不符合申报条件及临床路径条件（例如手术前诊断与入院诊断不符、有严重并发症）的退出上述报销流程，按照普通新农合直补病人标准进行报

16、销。急性白血病患儿因初治诱导缓解治疗未达完全缓解或其他原因退出临床路径后再次住院的，不列入重大疾病救治范围，按新农合统筹地区原补偿方案进行补偿。,河南大学淮河医院,第三部分 河南省2011年度新农合跨区域即时结报服务协议主要条款,第一章 总则,甲方：河南省卫生厅、市卫生局乙方: 河南大学淮河医院第一条甲乙双方应认真贯彻执行国家和我省有关法律、法规及新农合各项政策规定。第二条甲乙双方应教育参合人员和医务工作者自觉遵守新农合的各项规定；甲乙双方有权向对方提出合理化建议；有权检举和投诉对方工作人员的违规行为。,第三条甲方应及时向乙方通报新农合政策及管理制度、操作规程的变化情况，并负责对相关人员进行培

17、训。第四条乙方应依据国家有关法律、法规及本协议为参合人员提供优质医疗服务，加强内部管理，制定落实新农合政策法规的相应管理措施，并对医务人员进行新农合政策全员培训。,第五条乙方必须有一名院级领导负责新农合工作，并成立专门新农合管理机构，按照每150张床位1人的标准，配备不少于2名专职工作人员（包括财务和医务人员）管理经办新农合的具体业务，配合甲方及各级新农合管理部门做好定点医疗服务管理和即时结报工作。第六条乙方有责任为甲方提供与新农合有关的材料和数据；甲方及各级新农合管理部门如需查看参合人员病历及有关资料、询问当事人等，乙方应积极合作。,第七条乙方安装与省新农合即时结报平台联网的新农合管理结算系

18、统，并与系统对接，为住院参合人员提供医药费用结算和补偿报销服务。乙方内部局域网应设置全省统一的新农合报销基本药物目录、基本诊疗项目及服务设施范围目录等第八条乙方应在本单位显著位置设置“新农合政策宣传栏”和“新农合投诉箱”，将新农合的主要政策规定、本协议的重点内容、参合人员就诊、补偿程序、主要医疗服务项目和药品价格向参合人员公布，保证参合人员的知情权；向社会公布新农合监督咨询电话，并保证在上班时间有人值守，随时解答和办理参合人员的咨询和投诉。,第二章 入、出院管理,第九条乙方应严格掌握住院标准，不得将不符合住院条件的参合人员收入院，也不得拒收符合住院条件的参合人员。第十条乙方在为参合人员办理入院

19、手续时，要认真核对参合人员的身份证明、合作医疗证和转诊证明，及时为转入的参合人员办理住院手续。必要时可拍摄其影像资料，上传至统筹地区新农合经办机构核实身份。发现就诊者与所持新农合证身份不符时，应拒绝出具相关证明，并及时通知统筹地区新农合经办机构.凡因冒名顶替在乙方结报造成的新农合基金损失由乙方承担。,参合人员因急危重症或在外务工、居住等原因无法进行正常转诊的，乙方应主动告知并协助其联系所在统筹地区经办机构办理电子转诊。第十一条乙方确认参合人员身份后将其住院登记相关信息录入新农合信息系统，并向参合人员发放新农合基本政策、补偿流程、补偿时间、补偿材料要求等及时结报有关宣传材料，切实履行告知义务。第

20、十二条参合人员住院期间，乙方应适当降低住院押金的数额。第十三条乙方应及时为符合出院条件的参合人员办理出院手续，不得故意拖延住院时间。,第十四条参合人员出院时，乙方应帮助其在新农合补偿专用窗口结清个人自付部分医疗费用，新农合补偿费用由乙方垫付，并由参合人员或其家属在住院收费收据或发票上签字。对于参合人员因意外伤害等需要对致病原因进行核查的，各种因素造成患者身份难以核实的，以及因信息系统故障等造成难以在乙方及时结报的，乙方应主动联系其所在统筹地区新农合经办机构说明情况，并将参合人员住院费用信息经省监管平台传至统筹地区新农合经办机构，由参合人员全额结算医疗费用，持住院收费票据（收据联发票联）及相关病

21、历资料回所在统筹地区新农合经办机构按规定进行补偿。,第三章 诊疗项目、药品及费用管理,第十五条乙方诊疗过程中应严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，不断提高医疗质量，切实维护参合人员的合法权益。乙方医务人员的医疗收入不得与个人及科室收入挂钩。第十六条乙方向参合人员提供超出新农合支付范围的医疗服务，需由参合人员承担费用的，应事先征得参合人员或其家属同意，在医嘱单上签字或签署文字协议后方可实施，否则所发生的费用由乙方承担,第十七条乙方应严格按照河南省医疗服务价格（试行）标准收费，超出标准的费用由乙方承担。第十八条乙方为参合人员提供的MRI、CT、彩色多普勒等大型仪器检查

22、的阳性率应在70%以上（精神科病人除外）。第十九条参合人员出院带药一般不超过7天量，带药品种一般不超过5种。精神科病人可在不违反有关规定前提下适当延长。,第二十条乙方在处方、病历上开具药物时必须使用通用名或加注通用名。报销范围内同种或同类药品有若干选择时，在质量标准相同（如符合GMP标准）的情况下，乙方应选择价格较低的品种。第二十一条乙方及其医务人员不得为参合人员提供假冒伪劣药品。严禁收取药品和诊疗项目回扣。,第二十二条乙方应严格执行我省新农合报销基本药物目录和诊疗项目目录，目录外药品费用、不予报销的诊疗项目和医疗服务设施（指纳入补偿比例为0的项目）费用所占比例分别不得超过药品总费用或诊疗项目

23、和医疗服务设施总费用的15。超出部分的药品费用乙方承担15%，诊疗费用乙方承担40%。甲方每季度对乙方目录外药品费用、不予报销的诊疗项目和医疗服务设施费用所占比例进行统计并上报省卫生厅，年底由省卫生厅进行汇总进行汇总统计并通知各统筹地区在下期回补款中按乙方应承担比例予以扣除相应金额。,第二十三条乙方要严格控制医疗费用不合理增长，与上年相比，次均住院费用增长幅度不得超过5%。甲方每个季度对乙方次均住院费用进行统计并通报全省，年底进行汇总统计并通知各统筹地区在下期回补款中对超出部分的医疗费用按相应新农合支付比例予以扣除。,第四章 费用结算,第二十四条、 第二十五条 略 第二十六条统筹地区新农合经办

24、机构每月5日前抽取上个结算月出院的补偿比例低、补偿额度高的部分病例，10日前由乙方将其病历复印件（包括病历首页、入院记录、长期医嘱、临时医嘱及出院小结）寄送统筹地区新农合经办机构进行复核，抽查病历数不应低于出院病历总量的5%。对不符合新农合政策的补偿内容，每月15日前将补偿费用结算审核回执单发送至乙方，乙方每月25日前完成对扣款项目的反馈及申诉，经统筹地区新农合经办机构复审确认后，在下期回补款中予以扣回。,第二十七条农村儿童重大疾病救治费用的结算按照有关规定执行，不受新农合报销基本药物目录和基本诊疗项目目录的限制。第二十八条参合人员在乙方就医期间发生医疗事故的，按照医疗事故处理条例的有关规定办

25、理。统筹地区新农合经办机构对由于医疗事故及后遗症所增加的医疗费用不予支付，已支付的医疗费用应根据有关规定予以追回。第二十九条对于基金已经支付，后被发现乙方违反新农合有关规定的医疗费用，统筹地区新农合经办机构有权予以追回。第三十条略,第五章 监督考核,第三十一条乙方应坚持“以病人为中心”的服务准则，热心为参合人员服务；参合人员投诉乙方工作人员服务质量或服务态度的，乙方应认真调查，如情况属实，按照有关规定严肃处理。第三十二条 乙方违反上述协议及有关政策规定的，除承担协议约定的经济责任外，甲方可以给予通报批评、限期整改，直至取消定点资格；对医护人员依据有关法规严肃查处，直至吊销执业资格证书。构成犯罪

26、的，由司法机关依法追究刑事责任。,第三十三条甲方对乙方履行协议情况进行日常监督检查和年终考核评估。日常检查及年终考核不合格的，乙方应按规定时间认真进行整改，并在30天内申请复核。复核仍不合格的，取消定点资格。第六章 附则略,第四部分河南大学淮河医院关于认真执行河南省2011年度新农合跨区域即时结报服务协议的有关规定,一、各有关科室严格执行我省新农合报销基本药物目录和诊疗项目目录，目录外药品费用、不予报销的诊疗项目和医疗服务设施（指纳入补偿比例为0的项目）费用所占比例分别不得超过药品总费用、诊疗项目和医疗服务设施总费用的15。对确有必要超出比例的病历的治疗须由主治医师及科主任向我院新农合专家小组

27、提出书面申请并经批准后方可实施，该书面申请书河南大学淮河医院新农合住院病人自费项目超限审批单（见附件）由院农合办负责发放，未经批准的超比例病历的超出部分费用由责任人承担。医院每月对超比例病历责任人进行通报，每季度兑现责任。,二、各科室严格控制医疗费用不合理增长，次均住院费用增长不得超过4%，各科具体次均住院费用封顶指标见附表。三、参合人员出院带药最长不得超过7天，带药品种不得超过5种，不得带针剂（包括胰岛素针剂）。 四、认真落实首诊负责制，首诊医师和护士（或责任护士）要认真核对病人各项证件并确认身份后及时在新农合住院病人身份审核及定期查房记录中签字，主治医师、护士长在核对病人身份后及时在病人持有的河南省新型农村合作医疗转诊、转院审批表中的有关栏目中签字。对不能拿齐证件和尚未办理转诊的住院病人要及时履行告知义务。,五、认真执行新农合自费项目签字制度，对目录外用药及诊疗项目必须事先征得患者或家属签字同意后方可实施。六、对违反上述规定造成的扣款项目费用由责任科室及责任人完全承担。文件附表一：河南大学淮河医院新农合出院病人住院费用科室限额表文件附表二：河南大学淮河医院新农合住院病人自费项目超限审批单,谢谢！,