1、受理号 编号： C-RD0901.01(00) 自愿性产品认证申请书 申请新证书 证书增加 /减少型号，申请换发证书 证书有效期满，申请换发证书 认证产品类别：（中文） 委 托 人：（中文） 中家院（北京）检测认证有限公司 说 明 1、应按要求正确完整填写信息，书写工整、清晰。 2、如需英文证书的委托人，完整填写英文信息。 3、本申请书所有填报项目页面不足时，可另附页。 4、委托人应将申请书一式二份寄我司认证部，第三份自己存档。 5 、有关 CHCT 公开文件可向认证部索取，或登录网站http:/www.cheari.org/获取。 6、申请书中“认证产品基本信息”的填写样式： 产品类别及标准
2、（中、英文） 产品认证依据 实施规则 认证 单元 商标 产品名称及规格型号（中、英文） 证书编号 电磁灶 GB4824-2013 GB4343.2-2009 GB17625.1-2012 GB17625.2-2007 CHCT-01-001-2015 电子电气设备电磁兼容认证实施规则 CHCT-01(448173)-001-2015 电磁灶产品电磁兼容认证规则 1 XX 电磁灶：XXXX CHCT-20YY-Q1-XXXX 注：“证书编号” 栏适用于证书有效期满和证书增加 /减少型号，申请换发证书时填写。 7、 联系方式： 机构名称：中家院（北京）检测认证有限公司 地 址：北京经济技术开发区博
3、兴八路 3 号 邮 编： 100176 电 话：（ 010） 58083767 传 真：（ 010） 58083765 电子邮件： 开 户 行：中国工商银行北京礼士路支行 户 名：中家院（北京）检测认证有限公司 账 号： 0200003609200096089 委托人名称 (中文 ) (英文 ) 法定代表人 企 业 性 质 注册地址 (中文 ) 省 市 (英文 ) 通讯地址 邮编 联系人 电话 （ ） 传真 E-mail 其它联系方式 (当制造商与委托人不一致时填写以下内容 ) 制造商名称 (中文 ) (英文 ) 法定代表人 企 业 性 质 注册地址 (中文 ) 省 市 (英文 ) 通讯地址
4、 邮编 联系人 电话 （ ） 传真 E-mail 其它联系方式 生产厂 名称 (中文 ) (英文 ) 法定代表人 企 业 性 质 实际生产 地址 (中文 ) 省 市 (英文 ) 通讯地址 邮编 联系人 电话 （ ） 传真 E-mail 其它联系方式 认证产品基本信息： 产品类别及标准 （中、英文） 产品认证依据 实施规则 认证 单元 商标 产品名称及规格型号 （中、英文） 证书编号 1 2 1 2 （如无代理人，以下信息可不填写 ） 代理人名称： 联系人： 代理人地址、邮编： 电话： 传真： E-mail： 郑重声明：自愿向 CHCT申请产品自愿性认证，遵守 CHCT关于自愿性产品认证的各项规定，接受对本组织进行的产品型式试验、工厂检查及证后的监督，按规定交纳认证费用，保证所提供的信息均正确属实。 委托人法定代表人（签名）： 日 期： （委 托 人 公 章） 制造商法定代表人（签名）： 日 期： （制 造 商 公 章） 生产厂法定代表人（签名）： 日 期： （生 产 厂 公 章） 提交申请书时，请依照相应的产品认证实施规则要求提交相关资料。
