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施管表 21 陕蒙高速公路 设计变更申请表 施工标段： 施工单位： 第 页 共 页 监理标段： 监理单位： 请示单编号： 支付号 变 更 项 目 单位 原合同 数 量 变更后 数 量 增减 数量 单价 (元 ) 增减金额 （元） 合同 单价 分析单价 小 计 合 计 变更原因简述： （简述变更理由，具体变更项目及变更后的工程效果） 年 月 日 （盖章） 高驻办意见： （对变更的工程项目、数量及单价签注具体意见，并明确是否同意申报，不允许使用模棱两可的语气，监理意见必须手签） 年 月 日 （盖章） 附件： (根据实际需要附下列表格等附件 ) 一、工程数量计算表 三、工程变更设计图 二、标高实测记录表 四、 项目经理： 总工程师： 填报人： 2004 年 月 日 （本表不够可延长） 工程数量计算表 施工标段： 第 页 共 页 序号 工程项目 单位 计 算式及说明 数量 计算： 复核： 监理工程师 :
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