老年恶性室性心律失常的药物治疗.PPT

1、1,老年恶性室性心律失常的药物治疗,卢才义，王士雯解放军总医院老年心血管病研究所,2,恶性室性心律失常的界定,室律 230bpmQRS形态 Mutiform 稳定性 Accelerated血流动力学状况 Unstable,无统一标准，目前根据经验从以下4个方面判断：,3,常见病因,冠心病，尤其合并有心肌梗死时发生率明 显上升。各种类型心肌病， 尤其合并有心功能不全 时，目前在我国由此引发的恶性心律失常超过了心肌梗死。电解质紊乱无器质性心脏病证据,ECG正常,ECG异常 长QT综合征 Brugada综合症,特发性室速,4,危险分层（一）,1. 器质性心脏病伴左心功能不全，EF0.352. MI、

2、心室晚电位（），Holter提示持续性或非持续性VT3. 电生理检查时早搏刺激很容易诱发持续性或非持续性VT，普鲁卡因胺无效。4. 无器质性心脏病，心电图正常，但可记录到与昏厥有关的VT/VF。5. LQT或Brugada综合症者，只要有部分心电图上记录到特征性的改变就有意义。,高危,目前认为昏厥患者伴有上述指标者，应该被视为VT/VF的高危病例。,5,危险分层（二）,低危,1. 无器质性心脏病，左心EF值正常。2. 心电图正常。没有昏厥史。3. 电生理检查时早搏刺激可以诱发持 续性或非持续性VT，普鲁卡因胺有 效。4. 发作时表现为持续性或非持续性VT, 不伴有流动力学障碍。,血流动力学状态

3、是否稳定是最为关键的指标,6,室速的临床类型（一）,根据形态结合持续时间分为4类： 单形持续性 ，单形非持续性， 多形持续性 ，多形非持续性 。 根据机制结合病因分类： 器质性心脏病室速，多为折返所致, VT 也多为单形性。多发生于：急性心肌缺血、药物、电解质紊乱、通道疾病等所引起的VT，机制较为复杂，有自律性增加、触发活动、 特殊折返等机制所致 ，VT多为多 形性，在临床上区分起来比较困难。,7,根据危险程度分类： 良性VT，一部分没有器质性心脏病证据，表现为室早或非持续性VT，没有预后意义，另一部分有器质性心脏病，有独立的预后意义，多见于冠心病和心肌病。 恶性VT，能引起血流动力学障碍或晕

4、厥，多有器质性心脏病，可以是单形性也可以是多形性的，不稳定，频率逐渐加速恶化为室性扑动或颤动。,室速的临床类型（二）,8,药物的分类和作用机制（一）,I 类 直接的膜作用，阻止内向快钠内流（INa），根据其与同道蛋白结合、解离的动力学分不同为： IA 类 抑制动作电位0相上升速率（Vmax），延缓传导和 复极。包括奎尼丁、普鲁卡因酰胺、丙吡胺。 IB 类 对正常组织的Vmax无影响，但可抑制异常纤维 Vmax缩短复极时间。包括利多卡因、美西律、苯妥英钠。 IC 类 显著抑制Vmax，显著减缓传导，对复极影响小。 包括心律平、氟卡尼、恩卡尼、莫雷西嗪。,9,II 类 受体阻滞剂。阻断交感神经的受

5、体，如美托洛尔等。III 类 钾通道阻滞剂。延长动作电位时程，延长复极和不应期。胺碘酮、索他洛尔、依波利特、多非利特、Azimilide等。 类 钙通道阻滞剂。维拉帕米、地尔硫卓等。,药物的分类和作用机制（二）,10,药物治疗策略,1.根据非侵入性方法选择个体化的AAD治疗。主要是抑制动态心电图中PVC。2.根据侵入性方法选择个体化的AAD治疗。主要抑制程控电刺激诱发的VT。3.经验性应用受体阻滞剂。4.经验性应用胺碘酮。,11,稳定VT的治疗原则（一）,单形性 VT,心功能正常,心功能减退（EF）,选择其中一种,普鲁卡因胺索它洛尔胺碘酮利多卡因,静脉给药,胺碘酮150mg/10min利多卡因

6、0.50.75mg/kg,同步直流电复律,失败,12,稳定VT的治疗原则（二）,多形性 VT,QT间期 正常,QT间期 延长 （TdP）,改善缺血纠正电解质紊乱,受体阻滞剂利多卡因胺碘酮普鲁卡因胺索它洛尔,给药超速抑制先天性者,镁剂异丙肾利多卡因苯妥英钠,同步直流电复律,失败,纠正电解质紊乱,受体阻滞剂,失败，且心功能受损,13,血流动力学稳定VT的治疗-药物选择,14,血流动力学不稳定VT/VF治疗,治疗原则 立即电击终止，VT 同步直流电复律 VF 非同步除颤无脉搏VT或心脏骤停VF 连续电击3次,出现电击抵抗：胺碘酮150300mg iv后，360W电击。,15,恶性室性心律失常的治疗（

7、一）,1.近年来大规模的临床试验（AVID、CIDS、CASH、MADIT、MUSTT）证实ICD可以显著降低总死亡率，治疗恶性心律失常，预防心源性猝死的效果明显优于抗心律失常药物，是恶性心律失常患者的首选治疗方法。药物治疗用于没有经济条件或不接受ICD治疗的患者，或与ICD合用减少发作次数或是发作的频率减慢而利于抗心动过速起搏终止 。最常用的药物是胺碘酮和索它洛尔。2.药物治疗首选胺碘酮，负荷量一般为7克，维持量200-300mg/d，体重较大者须根据疗效适当增加负荷量或维持量，减量不宜过早或过快，否则容易复发，服药半年后开始减量比较合适，每2-3个月减一次。,16,恶性室性心律失常的治疗（

8、二）,3.毒副作用 肺和甲状腺定期检查，胸片和甲功检查至少1次/半年。T3改变或肺间质病变是立即停药指征。单纯T4或TSH改变不一定需马上停药，严密观察。4.次选药物：索他洛尔。心功能正常患者可选，一般用量160-320mg/d，分两次。QT间期超过0.5S或用药前的25%时是停药指征，否则易引起TdP。 注：1.CAST试验结果表明，I类药物增加冠心病心律失常病人的总死亡率，故这类病人不宜选用I类药物。2.非冠心病人如无心功能不全，在不适合用胺碘酮或索他洛尔，或因毒副作用被迫停药后可以试用I类药。,17,VT/VF：有复发倾向，后果严重，因此对VT/VF的高危患者，应采取一级或二级预防,恶性

9、室性心律失常预防治疗试验（一）,18,恶性室性心律失常预防治疗试验（二）,19,猝死或VT/VF的预报,至今尚无特异性的指标，通常采用的监测方法： EF值、SAECG（心室晚电位）、Holter、EPS、QT间期、HRV、压力反射敏感性分析、运动试验等。EF35%，有过VT/VF病史， EPS可诱发出VT者等，这类患者2年内VT/VF的发生率为3050%。,20,VT/VF终止后的远期治疗-方法与策略,21,VT/VF终止后的远期治疗（一）药物选择,药物预防: 取决于（1）心律失常的类型；（2）基础心脏疾病；（3）左心室功能；（4）合并存在的疾患。 无器质性心脏病证据：RVOT-VT选用受体阻

10、滞剂， LV-VT选用异搏定。与缺血有关的VT: I A 类（普鲁卡因胺）、I B 类（美西 律）、 I C 类（普罗帕酮）、III 类（胺 碘酮、索他洛尔）。 远期预防的一线药物：首选胺碘酮。胺碘酮的优势在于：不 影响心功能、抗缺血作用、 受体 阻滞作用、促心律失常作用最小。,22,采用消融根治VT应符合以下条件VT易被程序刺激或猝发刺激诱发VT表现为单形性血流动力学稳定病因尚符合特发性V T: RVOT-VT、 LV-VT、 和束支折返性VT 器质性心脏病VT，多形性VT等用常规方法不易标测到， 因此消融成功率低。 在我国，有器质性心脏病的VT远较西方国家少，相反，特发性VT较多，大多数可

11、采用消融方法根治。,VT/VF终止后的远期治疗（二）消融根治,23,ICD植入的指征 ：ACC/AHA/NASPE 2002指南 三大类：I 类即明确适应症，ICD的使用肯定有效或肯定是患者获益；II类即相对适应症，ICD的使用可能有效或是患者获益；III类即非适应症或禁忌症（略） 。 对于冠心病MI患者、DCM、HCM、Brugada综合征、LQTS、 特发性VF患者，凡是有过VT/VF发作的病史 ，在今后2年的复发率为30% 50%。 AVID、CASH 、 CIDS 、 MADIT、 CABG-PATCH、 MADIT II 、 MUST 等临床试验证实ICD能有效地终止VT/VF发作，

12、约占98%。疗效远优于单纯的药物预防。,VT/VF终止后的远期治疗（三）ICD,24,一级预防：ICD与AAD(主要是胺碘酮)预防VT/VF作用比较,25,二级预防：ICD与AAD预防VT/VF作用比较, 表示提前结束,26,结 论,在远期预防治疗上，如果猝死高危患者有条件，宜首选植入ICD，或者ICD合并胺碘酮治疗。对于无条件的高危患者，应当选用胺碘酮防治掌握ICD植入的时机，对预后至关重要，当病人的心功能极差时（0.2），植入ICD后病人获益并不明显 ！,27,室性心律失常主要临床试验回顾,BASIS(1990，巴塞尔MI后抗心律失常试验) 目的：AAD对MI后VT所致病死率的影响；结论：

13、MI后预防性应用胺碘酮可显著降低12个月病死率达62%。CASCADE(1993，西雅图心脏停搏AAD评价试验) 目的:在VF高危患者群中，比较胺碘酮与其他AAD的疗效；结论： 在院外心室颤动的幸存者中应用胺碘酮可显著降低VT/VF发生率，6年随访心脏性存活改善33%，显著优于其他AAD。,28,3. CASH(1993，汉堡心脏停搏研究) 目的：在VT/VF高危人群的幸存者中，比较Metolol、Amiodarone、Propatone和AICD对病死率的影响；结论： 在随访至第11个月Propatone即显著增加猝死发生率，试验被迫提前终止。4. CAST I(1991,心律失常抑制试验I

14、) 目的：确定氟卡尼、恩卡尼、莫雷西嗪对MI猝死发生率的影响；结论：MI后应用氟卡尼或恩卡尼显著增加心脏性死亡发生率，比安慰剂组高2.64倍。5. CAST II(1992,心律失常抑制试验II) 目的：确定MI后应用莫雷西嗪对猝死发生率的影响；结论：无效或增加MI患者猝死发生率。,29,6. GESICA (1994，阿根廷小剂量胺碘酮治疗心衰随机试验) 目的：评价胺碘酮对严重心衰、不伴有症状性VT的患者病死率影响；结论：总死亡率比对照组明显降低，心功能分级得到改善。7. CHF-STAT(1995，充血性心力衰竭-抗心律失常试验) 目的：在充血性心力衰竭伴无症状性室性心律失常患者中评价胺碘

15、酮对病死率的影响；结论：45个月随访中，与安慰剂相比，胺碘酮显著抑制室性心律失常，改善LVEF,但对总死亡率或心脏性猝死无影响。,30,总之，心律失常药物临床试验研究结果提示：多数I类药物对预防恶性VT/VF而言，疗效较差，或反而增加猝死发生率。II类药物已公认可有效降低MI后患者的总死亡率和猝死率，但对恶性室性心律失常高危人群的疗效，目前研究资料不多。III类药物，尤其是胺碘酮疗效评估的临床试验较多，对VT/VF高危人群，胺碘酮是目前药物治疗选择中的首选。类药物，迄今为止尚无钙通道阻滞剂治疗VT/VF的前瞻性临床研究。总的讲该类药对恶性室性心律失常可能不太重要。,31,Next,32,33,Thank You !,