1、 - 1 - 附件 1 申请编号： 受理编号： 申请日期： 受理日期： 非煤矿矿山企业 安 全 生 产 许 可 证 申 请 书 申请单位 取证单位 联 系 人 联系电话 填写日期 国家安全生产监督管理总局制- 2 - 填 写 说 明 一、 本申请书适用于非煤矿矿山企业申请安全生产许可证， 由申请单位 用钢笔、签字笔 填写 或用计算机打印，要求字迹清楚、工整 。 二、 申请书封面的“申请编号”、“申请日期 ”、“受理编号”、“受理日期”由发证机关填写，其余各项由申请单位填写。其中，“联系人”是指申请单位指定的办理申请事宜的人员。 三、 申请书表格中申请单位栏的“名称”，应当填写工商登记名称；“地
2、址”应当填写工商登记地址；“经济类型”，应当按照关于划分企业登记注册类型的规定填写。 四、 申请书表格中取证单位栏加粗框内内容所有取证单位均需填写，取证单位栏“名称”，应当填写全称；“地址”应当填写所在地详细地址；“单位类型”应当按照取证单位业务分别填写金属非金属矿山企业、尾矿库、地质勘探单位、采掘施工企业、石油天然气企业。取证单位栏加粗框外内容按照取证单位类型分别填写。 五、 申请书表格中“申请许可范围”栏，应当按照取证单位类型分别填写： 1 金属非金属矿山企业填写：（开采矿种，名称应与采矿许可证一致）露天开采、（开采矿种，名称应与采矿许可证一致）地下开采； 2 尾矿库填写：尾矿库运行； 3
3、 地质勘探单位填写：金属非金属矿产资源地质勘探； 4 采掘施工企业填写：金属非金属矿山采掘施工作业； 5 石油天然气企业填写：陆上采油（气）、海上采油（气）、钻井、物探、测井、录井、井下作业、油建、管道储运、海油工程。 六、 申请书表格中“取证单位意见”和 “申请单位意见”栏内，必须由主要负责人和法定代表人用钢笔或签字笔签字。- 3 - 申 请 单 位 名 称 地 址 邮政编码 从业人数 专职安全管理人员数量 工商注册号 登记日期 登记机关 经济类型 法定代表人 办公室电话 移动电话 安全负责人 办公室电话 移动电话 取 证 单 位 名 称 地 址 邮政编码 单位类型 主要负责人 办公室电话
4、移动电话 安全负责人 办公室电话 移动电话 从业人数 专职 安全管理人员数量 以下由金属非金属矿山企业填写 采矿许可证 发证机关 证 号 有 效 期 开 采 矿 种 开 采 方 式 设计服务年限 设计生产能力 安全设施竣 工验收单位 安全设施竣工 验收批复文号 以下由地质勘探单位填写 地质勘查 资质证书 发证机关 证 号 资质等级 资质范围 有 效 期 年 月 日 年 月 日 以下由采掘施工企业填写 矿山工程施 工资质证书 发证机关 证 号 资质等级 资质范围 有 效 期 年 月 日 年 月 日 - 4 - 取 证 单 位 以下由尾矿库单位填写 库 类 型 山谷型 傍山形 平地型 截河型 筑坝方式 上游式 下游式 中线式 安 全 度 设计库容 万立方米 设计总坝高 米 库 等 别 设计服务年限 排洪方式 初期坝高 米 初期坝长 米 初期坝外坡 比 安全设施竣 工验收单位 安全设施竣工 验收批复文号 以下由石油天然气勘探、开发生产和储运单位填写 采矿许可证 （采油、采气单位填写） 发证机关 证 号 有 效 期 年 月 日 年 月 日 竣工验收情况 (采油、采气和储运单位填写 ) 验收单位 验收批复文号 申请许可范 围 取证单位 意 见 主要负责人（签字盖章） * 年 * 月 * 日 申请单位 意 见 法定代表人（签字盖章） * 年 * 月 * 日
