1、教师资格申请人员体格检查表 姓名 性别 出生 年月 婚否 （相片） 近期 2 寸免 冠彩照 文化 程序 民族 联系电话 籍贯 现 住 址 过去病史： 1你是否患过下列疾病：患过 V 没有患过 x 1 1 肝炎、肺结核、其他传染病 口 1 2 精神神经疾病 口 1 3 心脏血管疾病 口 1 4 消化系统疾病 口 1 5 肾炎、其他泌尿系统疾病 口 1 6 贫血及血液系统疾病 口 1 7 糖尿病及内分泌疾病 口 1 8 恶性肿瘤 口 1 9 其他慢性病 口 2请详细写出所患疾病的病名及目前情况 3你是否有口吃、听力或其他生理上的缺陷 ? 我特此申明保证：以上我所填写的内容正确无误。 签 名 年 月
2、 日 1 以上内容由受检者如实填写。 2填表请用蓝或黑色钢笔，字迹清楚。 3过去病史请写明 日期、病名、诊断医院或附原疾病证明复印件。 查体部分： 一、 内科 血压： mmHg 心率： 次 /分 营养状况 心脏及血管 呼吸系统 腹部器官 神经及精神 其他 医师签名 二、外科 身高 ： 公分 体重 ： 公斤 浅表淋巴 脊柱 四肢 关节 平趾足 皮肤 颈部 外生殖器 其他 医师签名 ： 三 、 五官科 ： 1、眼： 裸眼视力 ： 右 矫正视力 ： 右 左 矫 正度数 左 矫正度数 色 觉检查 ： 彩色图案及编码 单颜色识别：红 、 绿 、 紫 、 蓝 、 黄 2、 耳 ： 听力 ： 耳疾 3、 鼻 ： 嗅觉 ： 右 米 鼻及鼻窦疾病 4、其他 外貌异常 化验检查 口吃 米 医师签名 ： 血常规 血糖 ： 肝功 ： ALT 总蛋白： 两对半 小便常规 总胆红素 ： AST 白蛋白 ： 左 肾功：尿素氮 肌肝 ： 1、心电图 医师签名： 2、 B 超 医师签名： 3、胸部 X 光片 医师签名： 4、其他 医师签名： 体检结论： 负责医师签名： 体检医院意见： 体检医院盖章 年 月 日
