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许 可证 编号经 营者 名称网络食品销售商 IP 地址、网址等事项中央厨房配送门店变动食品经营管理单位下属门店（或承包管理的单位食堂食 品安 全管 理人 员变 动凉 茶中 药材 原料 清单 变动主要设备设施变动其他事项）变动备案事项保证申明申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申请人签字（盖章）：委托代理人或指定代表签名：年月日年月日东莞市食品经营许可事项备案申请表经 营者 名称许 可证 编号IP 地 址网址网 站公 示的 食品 经营许 可证 、 经 营者 联系方式 公 示方 法说 明销 售 食 品 的 网 站 、网 页 或 者 网 店 主 页 的照 片 或 截 图 （ 截 屏 图上 应 标 明 经 营 者 名称 、 地 址 、 联 系 方 式及 食品 经营 许 可证 等 信 息 公 示 的 具
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