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2006中国越野锦标赛参赛报名表.doc

1、 - 1 - / 3 请用清晰字迹填写 参赛车辆资料: 厂 牌 型 号 发动机号码 底盘号码 两驱 /四驱 发动机排量 出厂年份 轮胎厂牌 车身颜色 涡轮增压 用油 有 无 汽油 柴油 车辆所用油品标号 民用汽油:汽油 92 (原 93 ) 95 (原 97 ) 民用柴油: 5柴油 0柴油 10柴油 20柴油 35柴油 50柴油 赛油:(油品描述 油品数量 ) 组 别 T4 组(卡车) 请阅读后面的声明并签名,内容填写不全报名无效。仅供赛事官员填写 收件日期 接受日期 组别 比赛号码 报名人 报名人联系电话 车队名称 车队执照号 车队通讯频点 无 有(请描述 ) 身份 车 手 第一副驾驶(第一

2、领航员) 第二副驾驶(第二领航员) 姓名 照片 照片 照片 性别 血型 出生日期 籍贯 健康状况 证件号码 身份证 回乡证 护照 身份证 回乡证 护照 身份证 回乡证 护照 驾驶证号码 参赛执照号码 工作单位 通讯地址 邮政编码: 邮政编码: 邮政编码: 联系人 固定电话 移动电话 传真 电子邮箱 人身意外伤害险 保单号: 保单号: 保单号: (外籍选手填写) 期限: 期限: 期限: 医疗急救险 保单号: 保单号: 保单号: (外籍选手填写) 期限: 期限: 期限: 个人旅游险 保单号: 保单号: 保单号: (外籍选手填写) 期限: 期限: 期限: 紧急联系人及电话 2018 中国环塔 (国际

3、 )拉力赛 暨中国汽车越野锦标赛新疆分站赛 ( T4 组) - 2 - / 3 报名费用( 不接受组织者广告车辆费用需多缴纳 60%) 名称 金额车辆 报名费包含项目 ( ) 接受组织者广告 报名费 1500 元 RMB60000 元 赛车 1 辆、赛员 1 人、领航员 1 人、 机械师一人 服务费 58500 元 ( ) 不接受组 织者广告 报名费 1500 元 RMB96000 元 服务费 94500 元 参赛车辆所对应的车队工作车报名资料: 车队 工作车 车牌照号 厂 牌 型 号 车身颜色 车辆类别 第三责任险 备 注 备 注 1 2 3 4 参赛车辆所对应的车队工作人员报名资料: 车队

4、工作人员 姓 名 身份 血型 电话 身份证号 回乡证号 保险种类 紧急联系人姓名 紧急联系人电话 备 注 1 2 3 4 5 6 7 8 注: 身份一栏中可填写车队经理 /维修人员 /工作人员 /公关宣传相应媒体名称。 如宣传人员是本车队宣传人员,请在身份一栏填写公关宣传;如宣传人员是专职记者,请在身份一栏中注明媒体名称。 以上报名车队工作人员需提交人身意外险、医疗急救险保单号码;如非大陆人员,还须附加个人旅游险保单号码。 报名表下载: 中国汽车摩托车运动联官 方网 、环塔拉力赛官网 报名地址: 北京市东城区体育馆路 9 号 120 室 邮编: 100763 联系人:周青扬、 包衍(环塔公

5、司) 18149900011 电话: 010-87182184、 0991-3678775(环塔报名专线) 0991-3678775 QQ: 13357039 传真报名: 010 67116872、 0991-3678775 电子信箱: 付款:请所有车队、车手及俱乐部务必按以下账号地址分别汇出相关的报名费及服务费: 报名费 : 银行电汇 收款人:新疆环塔汽摩运动俱乐部(有限责任公司) 开户银行:中国工商银行乌鲁木齐市北京南路支行 收款账号: 3002 0195 0902 4550 929 行号: 102881001950 - 3 - / 3 请将填写完备的表格寄交并附上: (1) 报名款项

6、及 汇款单 凭证复印件; (2) 每一申请人的身份证和驾驶执照 (赛员和车队成员 )的扉页照 片复印件; (3) 每位参赛者 (赛员和车队成员 )的 3 张 2 寸照片,请在背面写上姓名。 请详细阅读组织者要求报名参赛人员必须签署的如下声明,签字后立即生效。 声明 我已阅读过本赛事发布的规则,我已详细阅读了 2018 中国环塔 (国际 )拉力赛暨中国汽车越野锦标赛新疆分站赛 的相关规则,并同意接受规则以及 中国汽车摩托车运动联合会 颁布的其他规定和国际汽联运动总则的约束。倘若此报名被组织者接受并获准参加比赛,本人在参加 2018 中国环塔 (国际 )拉力赛暨中国汽车越野锦标赛新疆分站赛 时,同

7、意在比赛过程中及在退出比赛后,如发生 我本人,我方赛手,车组人员,工作人员和乘客的死亡、受伤或财产的损失情况时,由本人自己负责,不会强调任何原因而向本次 赛 事的组织者、承办者、赛事组委会、赞助商、赛事组委会任命的官员、服务人员、代表、代理机构,以及参与组织、赞助本次赛事有关的任何军队、地方机构、全体员工、任何公司、个人和任何有关团体及有关人员采取追究、索赔等行为。尤其在进入赛段的比赛中,上述保证将扩展到任何其他参赛者、服务人员及代理机构。 我声明赛员具备比赛要求的能力,赛车和装备符合赛事要求。 我按照规则规定附上报名费并已按照规则的要求办理了有效 的人身意外伤害和医疗保险。 我声明承担赛事期

8、间报名车辆因不具备保险而产生的所有责任和索赔要求。 我同意并接受大会组织者为参赛人员提供的各项保险条款及保额。 我同意如果赛员患有慢性、急性或其他影响其正常控制赛车的疾病或伤残,不报名参加比赛。 我作为报名者声明按照国际汽联运动总则第 123 条款的规定,我为我车手、维修人员、车队工作人员、乘客及随行人员的一切行为和过失负责。 我声明此报名表所填内容都经我核实,情况属实。 报名人签名: 日期: 车手签名: 日期: 第一领航员签名: 日期: 第二领航员签名: 日期: 车队工作人员一签名: 日期: 车队工作人员二签名: 日期: 车队工作人员三签名: 日期: 车队工作人员四签名: 日期: 车队工作人员五签名: 日期: 车队工作人员六签名: 日期:

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