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放 射 性同位 素 、 射 线装 置豁免 申 请表申请文号：单位名称 ( 盖章 ) ：许可证编号：通讯地址：联系人：电话 / 传真：邮编:放射性同位素、射线装置用途：附件： 1. 辐射安全许可证或企业法人营业执照、事业单位法人证正本复印件 2. 放射性同位素或射线装置符合豁免标准的技术证明文件原件 3. 其 他豁免申请明细序号核素、射线装置名称放射源、射线装置型号/ 非密封放射性物质状态技术参数（ Bq 或kV/mA）数量（枚 / 台）环保部门意见 :根据电离辐射防护与辐射源安全基本标准（ GB18871-2002）的有关规定及你单位提交的技术证明文件： 同意豁免 不同意豁免（另附理由）( 盖章 )经办人日期受理编号：批准文号：京环辐豁号填表说明：1. 本申请表一式二份。2. 放射源、射线装置分行填写。3. 如申请清单容量较多，可分页打印，并加盖单位公章。
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