1、科技型 中小 企业 融资需求 调查表 一、企业基本信息 单位：万元 二、企业融资经历（近三年） （可增加行） 企业名称 项目名称 注册资本 成立时间 员工数量 技术人员数量 研发 人员比例 地址 邮政编码 联系方式 姓名 办公电话 手机 传真 Email QQ 法人代表 财务负责人 项目负责人 企业类型 ( )高新技术企业 ( )创新型企业 ( )创新型试点企业 ( )创新型培育企业 ( )技术先进型企业 ( )专利优势企业 其他： 所在园区 ( )国家级高新区 ( )省级高新区 ( )大学科技园 ( )科技企业孵化器 ( )经济开发区 ( )其它园区： （园区名称） 所属 十大 产业 （ ）
2、绿色食品产业（ ）煤化石化产业（ ）矿产经济产业 （ ）林产品加工业（ ）新材料产业 （ ）生物产业 （ ）新能源装备制造产业 （ ）新型农机装备制造产业 （ ）交通运输装备制造产业（ ）现代服务业 所属领域 ( )新能源 ( )新材料 ( )高端装备制造 ( )生物医药 ( )新一代信息技术 ( )现代农业 ( )民生科技 企业所处成长阶段 ( )初创期 ( )成长期 ( )成熟期 ( )拟上市期 融资 年月 融资金额 融资 方式 融资机构 融资用途 融资成功关键 三、 企业融资意向 注：融资经历及意向处请勾选； 融资方式可选择： A 贷款 B 担保 C 风险投资 D 知识产权质押 E PE
3、 F IPO G 其它 （请填写）； 请写清投资人名称； 融资用途： A 产品研发 B 设备购置 C 厂房建设 D 市场开拓 E 扩大产能 F 科技保险 G 其它 （请填写）。 四、 企业可接受的担保方式 （可多选） A 房产抵 押 B 票据或存单质押 C 抵押 +知识产权质押 D 保理 E 应收账款质押 F 仓单质押 G 机器设备抵押 H 股权 质押 I 担保公司保证 J 担保公司保证 +知识产权质押 K 其它 （请列明） 五 、 企业股东基本情况 股东名称 出资额 所占比例 出资形式 如主要股东经营多家企业请列出 注：出资形式为： A 货币 B 实物 C 知识产权 D 土地使用权 E 其他
4、 （请填写） 六 、企业行业地位 （一） 企业年销售收入规模在行业所处的地位 ( )位居前列 ( )一般水平 ( )较低水平），若处于行业前列，估计企业在 全国 该行业内排名前 位。企业是否被国内行业协会等组织评为行业龙头企业、百强企业等荣誉称号，如有请填写： 行业协会（组织）名称 称号名称 授予时间 （二） 企业在行业内主要竞争对手及其基本情况 预计 融资时间 融资金额 融资 方式 融资机构 融资用途 融资主要困难 竞争对手名称 市场占有情况 主要产品 竞争优势 与竞争对手相比，企业产品的市场竞争优势主要体现在（多选）： ( )价格 ( )技术 ( )质量 ( )性能 ( )服务 ( )品牌
5、 ( )便利性 （三）企业在产业链上的位置 （）居于上游（）居 于中游（）居于下游 七 、企业 产品、 品牌 情况 产品系列 1 产品系列 2 产品系列 3 名称 商标名称 商标称号 品牌自主性 应用行业 产品认证 1 年销售收入（万元） 全国市场占有率（ %） 全省市场占有率（ %） 政策影响情况 主要目标市场 市场增长情况（ %） 年出口额（万美元） 八 、企业技术创新 （一）企业技术创新投入情况 项目 2011 年 2012 年 2013 年 预计 研发 投入（万元） 占当年销售 收入的比例（ %） 新产品数量 新产品年销售收入占当年总销售收入的比例 承担国家科研计划 (项 ) 获资助金
6、额 (万元 ) 省级科研计划 (项 ) 获资助金额 (万元 ) 知识产权申报 (项 ) 知识产权授权 (项 ) 购买有专利技术或专利技术特许经营权（项） 支出金额 （ 二 ）企业参与、主持技术标准情况 标准名称 标准类别 参与 /主持 主持单位 发布时间 九 、企业未来发展的技术方向与技术项目贮备情况 序号 技术方向 项目名称 发展目标 主要进展 是否列入政府计划 预计应用时间 1 ( )是 ( )否 2 ( )是 ( )否 3 ( )是 ( )否 十 、公司治理基本情况 职 位 姓名 年龄 性别 受教育程度 专业 职称或从业资格 来企业前曾在何单位任何职务 受过何种奖励或取得何种成就 董事长 总经理 技术 负责人 财务 负责人 营销 负责人 十一 、财务现状与预测 (单位：万元 ) 2010 年 2011 年 2012 年 2013 年预计 资产总额 负债总额 净资产 十二 、 对改善科技型企业融资环境的建议 主营业务收入 利润总额 净利润 资产负债率
