1、 - 1 - 厦门市院士专家工作站申请（备案）表 院士专家工作站名称： 建站单位名称： 加盟院士姓名： 院士管理机构： 填报申请日期： 厦门市科学技术协会 二一 五 年 四 月制 填表说明 - 2 - 一、申报单位填写此表前请先认真阅 读厦门市院士专家工作站管理办法（试行） 。 二、封面“院士管理机构”指中国科学院或中国工程院。 三、申报单位需如实填写申报表，若无特殊说明，本表中的数据填写上三年度统计数据。 四、表中单位人员情况“研发人员”含引进的柔性人才，表中上三年度研发经费投入、支出及“其它”内容应具体化。 五、此表一式六份，分别由建站单位、主管部门留存。 六、申报 设站单位 需提供以下资
2、料，作为申请（备案）表附件 。 1、 建站单位院士专家工作站管理制度； 2、 建站单位与院士签订的 共建院士站 协议 、 合作研发 （聘用） 协议等； 3、 院士专家 及团队 主要 成员 简介； 4、设站 单位 简介、 法人 证书 、 财务审计报告 （销售、科技活动经费等）、 税收纳税证明 等 ； 5、建站单位 主要 研发成果 、专利 及 主要 荣誉 等 以及重大活动（事件）有关领导批示或活动报道等资料。 - 3 - 一、建站单位基本情况 单位名称 法人代表 联系电话 成立时间 注册资本 (万元 ) 通信地址 邮政编码 传 真 联 系 人 联系电话 E-mail 研发人员情况 （名） 高级职称
3、 中级职称 合计 二 、建站单位近三年度 科研 经费投入、支出情况 项 目 数 额（万元） 年 年 年 经费 来源 建站单位提取及筹措 政府拨款 横向合作 其他 合计 经费 支出 仪器设备购置 试验测试费用 购买知识产权 委托研究开发 其他 合计 - 4 - 三 、建站单位 运行 状况 A 类（企业性质） 项 目 数据 年 年 年 上三年度销售额分别为 （ 万元 ） ： 其中： 新产品销售额 （ 万元 ） ： 上三年度实现利税分别为 （ 万元 ） ： 其中：净利润 （ 万元 ） ： 上三年度 出口额 （ 万 美 元 ） ： B 类（非企业性质） 项 目 数据 年 年 年 上三年度 服务社会情况
4、 其中：重大影响 事件（起） 上三年度 各类 交流活动 情况 其中：重大影响活动（起） 三上年度引进人才 /技术情况 其中： “ 海纳百川 ” 计划人才 /关键性 创新技术数量 此栏填报说明： 1、服务社会情况主要包括 ：政府部门服务企事业单位 数量 情况、医疗机构接诊 数量 情况、科研院所及高等院校 科研成果转化 的数量 等情况 。 2、各类交流活动情况主 要包括： 政府部门服务企事业单位的 各类活动数量、医疗机构 、 科研院所及高等院校 开展的学术（技术）交流活动及开展的面向社会的科普宣传活动 等情况（ 重大影响事件及活动需 提供活动开展情况的宣传及活动计划等资料）。 - 5 - 四 、建站单位近三年研发项目实施情况 项目名称 研发部门（组） 项目经费 （万元） 进展情况或经济效益 五 、签约院士及其科研团队人员情况 姓 名 职务 /职称 从事专业 现任职单位 - 6 - 六 、院士专家工作站建设计划 （建设目的与意义、合作内容、合作形式、资金筹措、预期目标及 发展 前景等） - 7 - 七 、备案情况 （ 建站单位申请 建站 理由简述 ） 负责人签字 盖章 年 月 日 市协调小组意见 盖章 年 月 日 省协调小组意见 盖章 年 月 日
