1、顺德区餐饮服务食品安全监督量化分级管理信誉度评级申请书申 请 人 ： 申 请 日 期 ： 顺德区市场安全监管局制填 写 说 明一、本申请书由申请人填写。填写时要用碳素笔或者打印，文字要求简练、清楚，不得有涂改 现象，空格 处以“ 无”字填写。二、 “申请人”是指申请餐饮服务许可的单位或个人，按工商行政部门核定名称填写。三、经济性质有：国有企业，集体企业，股份合作企业，联营企业，有限责任公司，股份有限公司，个人独资企业，合伙企业，其他企业，港、澳、台商投资企业，外商投资企业，个体工商户， 农 民专业合作社。四、加工经营场所面积，是指与食品制作供应直接或者间接相关的场所的面积，包括食品处理区面积、
2、非食品处理区面积和就餐场所面积。五、填写“申请许可项目”，应在对应分类及备注栏勾选相应的申请项，如所申请项未在列出的范围内，勾选“其他”项，并填写具体内容。六、如因内容过多，表内无法填写，可后 续页。七、本申请书一式两份。申请人地址经济性质 固定资产(万元)电话 传真邮箱 其他联系方式法定代表人 法定代表人手机负责人 负责人手机食品安全管理员 食品管理员手机委托代理人 委托代理人手机职工人数 应体检人数就餐座位数 加工经营场所面积原食品安全信誉度等级：申请食品安全信誉度等级：申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 申请人（签名）： 法定代表人（负责人或业主） （签字）： 年 月 日受理意见： 评审小组意见：受理人： 单位负责人：年 月 日 年 月 日附申报资料：编号 资料名称 1.餐饮服务许可证复印件；2.法定代表人（负责人或者业主）的身份证明（复印件）；3.符合相关规定的食品安全管理人员培训证明资料；4.设置专职食品安全管理岗位及人员的证明资料；5.委托代理人的身份证复印件及委托书；6. 企业自评的量化分级评分表以上材料需加盖单位公章（或负责人签名）。
