1、 1 河南省教育信息化优秀成果申请书（创新应用成果 学校类 2018 年度）一、成果基本情况成果名称主要完成单位主要完成人 完成时间主 题 词成果简介（限 800 字）： 2 二、成果介绍（针对教育改革与发展的一个或多个问题，结合实际情况所采用的技术方案或工作机制，取得的阶段性成果与创新之处，下一步发展的打算等，注重发展的过程性、真实性和时效性，文字以第三人称撰写，字数控制在 5000 字以内） 3 三、推广应用情况（推广应用情况，概述成果在应用情况及其产生的社会效率，字数控制在 500字以内） 4 四、主要完成单位情况表（此表可依据实际情况增加）学校名称 所 在 地联 系 人 联系电话移动电
2、话 传 真电子信箱 邮政编码通讯地址对本项目主要教育信息化创新和推广应用的贡献：（限 600 字）声明:本单位严格按照河南省教育厅对教育信息化优秀成果申报工作的有关规定和具体要求，如实提供了本申请书 及相关材料。本单位对项目完成人及项目完成单位排序无异议。本单位提供材料中不存在任何违反中华人民共和国保守国家秘密法和科学技术保密规定等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。如有不符，本单位愿意承担相关后果并接受相应的处理。单位（公章）年 月 日 5 五、主要完成人情况表（此表可依据实际情况增加）姓 名 性 别 排 名出生年月 出生地 民 族身份证号 党 派 文化程度毕业学校 毕业时间 最高学位技术
3、职称 专业、专长 行政职务电子信箱 办公电话 移动电话工作单位 所 在 地通讯地址 邮政编码曾获奖励情况参加本项目的起止时间： 自 至 对本项目贡献：（限 300 字）声明：本人严格按照河南省教育厅对教育信息化优秀成果申报工作的有关规定和具体要求，如实提供了本申请书 及相关材料。本人对项目完成人及项目完成单位排序无异议。本人提供材料中不存在任何违反中华人民共和国保守国家秘密法和科学技术保密规定等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。如有不符，本人愿意承担相关后果并接受相应的处理。本人签名：年 月 日 6 六、其他完成人情况表序号 姓 名 单 位 性别 职务/职称 手机号码 7 七、推荐单位意见
4、县（市、区）教育局信息化主管部门推荐意见：推荐单位（公章） 年 月 日省辖市教育局、高校信息化主管部门推荐意见：推荐单位（公章） 年 月 日备注：推荐单位需遵从如下承诺：我单位严格按照河南省教育厅对教育信息化优秀成果申报工作的有关规定和具体要求，对申请书内容及全部附件材料进行了严格审查，确认该项目符合申报资格条件，申请材料全部内容属 实，材料中 项目完成人及 项目完成单位排序无异议，且不存在任何违反中华人民共和国保守国家秘密法和科学技术保密规定等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。如被推荐项目发生争议，将积极配合工作，协助调查处理。我单位承诺将严格按照河南省教育厅的有关规定和要求，认真履行作为推荐单位的义务并承担相应的责任。 8 八、附 件（支撑成果的材料，用于补充、说明、解释、拓展文字材料的内容，格式不限，压缩成一个文件通过系统上传。若有视频材料，请在目录中列出，并按规定上传）附 件 目 录12345
