1、知识产权质押贷款申请书烟台高新区知识产权局0一、企业基本情况企业名称 （盖章） 成立时间企业类型 1.国有及国有控股企业 2.民营企业3.外资企业 4.私营企业 5.其它单位通讯地址 注册资金法定代表人 联系电话联 系 人 联系电话股东名称 投资额 所占比例股东构成企业基本概况（经营范围、主营业务、主导产品与国内外现有技术对比情况介绍限 2000 字以内。 ）12二、企业知识产权基本情况发明专利 实用新型专利 外观设计 专利PCT 国际专利申请国家企业拥有知识产权数量 注册商标 著名商标 驰名商标类别 发明人专利号 专利权人专利名称专利申请日授权公告日类别 发明人专利号 专利权人专利名称专利申
2、请日授权公告日类别 发明人专利号 专利权人专利名称专利申请日授权公告日注册号 注册人注册地址 有效期限商标名称是否著名商标是否驰名商标注册号 注册人注册地址 有效期限出质知识产权情况商标名称是否著名商标是否驰名商标知识产权纠纷情况3知识产权转让、许可情况三、企业财务情况近三年企业经营情况（万元）项目年度销售收入 利 润 利税总额 净资产 固定资产净值2015 年2016 年2017 年现金流情况（介绍企业的经营性现金流、投资活动产生的现金流、筹资活动产生的现金流等方面情况，限 1000 字以内。 ）企业负债及还款能力情况4是否引入风险投资 是 无 投入金额（万元）序号 银行名称 借款金额 借款
3、起止时间 担保方式1现有银行贷款明细序号 被担保单位 名称 借款银行 担保金额 担保起止 时间1现有对外担保明细申贷额度(万元) 贷款期限 月主要还款来源贷款资金使用预算情况序号 计划用途 计划用款金额（万元）123四、评估结果评估价值：单位盖章： 负责人签字： 年 月 日5说明：1、出质知识产权情况一栏填不下，可加附页。2、借款人申请书中所填写内容和提供的资料要真实可靠，弄虚作假者法律责任自负。附件目录一、企业及人员证件（复印件）1、企业法人营业执照副本、组织机构代码证、税务登记证、机构信用代码证；2、法定代表人、财务负责人身份证等有效身份证明；3、最新公司章程及工商局验证的工商信息查询（登
4、记信息、变更信息、股东名录） 。二、企业技术创新相关附件（复印件）、知识产权证明材料,并提供法定有效剩余期限证明；、科研活动相关材料，包括科学技术奖励证书，承担的国家、省（部） 、市科技计划立项文件，检测报告，新产品证书等；、其他证明材料，包括高新技术企业证书、烟台市科技型中小企业证书、市级以上研发机构批文、质量管理体系认证证书等；、从事特殊行业的应提供有关成立的批准文件、许可文件及资质证明；5、若国家规定所属行业需要环评,请提供环评报告或环保局证明；6、体现企业规范化管理的各项制度文件。6三、企业财务情况相关附件、验资报告（复印件） ；、近 3 个年度会计师事务所或审计师事务所审计的年度财务报告（原件 1 份，当年新建企业除外） ，以及上个月财务报表（包括资产负债表、损益表、现金流量表、报表附注说明） ；3、企业近一年流水（网银打印也可） ；4、近一年的纳税证明（原件 1 份，税务局出具） ；5、近期与主要上下游客户签订的销售或采购合同复印件（合同可以是年协议合同、中标合同、合作合同，包括购货数量，金额、开户行、账号、出售人如果是个人需要身份证复印件） ；6、其他相关财务证明材料。
