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姓名性别年龄出生日期年月日既往病史1. 先天性心脏病2.癫痫 3.高热惊厥4.哮喘 5. 其他过敏史儿童家长确认签名体重kg评价身长（高）cm评价皮肤左左左牙齿数眼视力耳口腔体格检查右右右龋齿数头颅胸廓脊柱四肢咽部心肺肝脾外生殖器其他辅助检查血红蛋白 (Hb)丙氨酸氨基转移酶(ALT)其他检查结果医生意见医生签名：体检日期：检查单位：年月日（检查单位盖章）儿童入园（所）健康检查表托幼机构工作人员健康检查表姓名性别年龄婚否编号单位岗位民族照1. 肝炎（甲肝、戊肝等消化道传染病）2. 结核3.皮肤病片既往史4. 性传播性疾病5.精神病6.其他受检者确认签字：身份证号体血压心肺肝脾格检查皮肤五官其他丙氨酸氨基转移酶滴
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