1、僑光科技大學 學年度 第 學期 學生社團活動申請表填表日期： 年 月 日活動時間 年 月 日， 時 分至 年 月 日， 時 分。活動地點校內。 （請自行檢送校 內活動場地申請單）校外。地點：活動名稱社團名稱 工作人員 人 參與對象人數 人活動負責人 班級 聯絡電話經費來源 學輔經費補助款學校配合款整體發展獎補助學生會費會/社費自籌款其他：活動型態 水域活動 否 是：（說明） 社長/會長 社團指導老師 系主任(系學會專用) 領隊老師(校外及過夜活動)電話：請填寫下頁注意事項同意書學生會社團/學會部 課指組輔導老師 課指組組長學務長：須過夜 否(免會軍訓室)是，軍訓室：活動書面資料審查課外活動指導
2、組審查章活動企畫書家長同意書(過夜須附)活動保險證明影本(每人保額最高以 300 萬為限)租賃營業客車行照，須為五年內之遊覽車租賃營業客車司機駕照旅遊契約書(由旅行業者代辦須附)會辦單位（租借觀光餐旅大樓專用）地點： 場地借用業管單位：業管單位承辦人： 單位主管：院長：營繕組水電供應 承辦人： 單位主管：總務長：-僑光科技大學學生社團活動申請 回條活動時間 年 月 日， 時 分至 年 月 日， 時 分。 課外活動指導組蓋章社團名稱活動名稱活動負責人 聯絡電話注意事項：1.請於活動前提出申請，核可後方得辦理。2.辦理校外、週末假日或過夜活動，須有領隊老師隨行，並注意安全。3.有過夜者，須於活動當
3、日晚上 9 點前回報軍訓室，專線:（04）2707-0785 。製表日 105.10.27僑光科技大學 學生社團辦理校外活動或校內外過夜活動指導老師（領隊老師）與學生注意事項為加強本校社團學生辦理校外、過夜、或非本校行政人員上班時間之活動安全，落實社團學生活動安全體制，確保學生生命安全，敬請 貴社團指導老師（領隊老師） 嚴加督導社團學生遵守下列規定：一、凡學生社團辦理校內外及過夜活動，需依規定提出學生社團活動申請，經審核通過才准予辦理。二、指導（領隊）老師請務必親自帶隊，並負責活動當中一切有關安全（包括飲食安全）及秩序輔導之事宜，敬請督導所有的活動內容，避免性別平等問題，輔導學生言行舉止，避免
4、妨礙校譽。三、請指導老師（領隊老師）帶領學生搭乘租用交通工具出發前，應完成僑光科技大學校外活動出發前大客車安全檢查及逃生演練紀錄表 ，並應瞭解當地警政機關、救災機關、當地學校教官室及本校 24 小時校安專線（04-2707-0785） ，如遇學生發生意外時能就近支援。四、活動前，請務必請參與活動學生依據身體狀況確實填寫病情，以免在不知情之情況下，施予學生不當之活動，而誘發緊急傷病之發生。五、本校嚴禁學生明火表演，凡以產生火焰或火花之明火表演，皆一律禁止。六、若活動發生意外事故或有發生意外事故之可能時，應立即向學校回報，使學校能立即協助同學處理意外事件，讓同學獲得妥善照料。活動辦理前應持續注意活
5、動地區之天候，活動前如因天候等因素致舉辦活動可能發生危險時，應取消或延期舉行。若於活動期間遇發布颱風等重大天災警報時，應立即中止活動，如無法立即返家，應與學校聯絡，使學校瞭解參加人員所在位置及狀況，以便提供必要之協助。七、活動若辦理於非本校行政人員上班時間，應特別注意如下事項：（一）借用之場地若沒有使用時，冷氣、電燈與電風扇要隨手關閉，以節省能源。 （二）借用之場地使用完畢後，應清掃乾淨、檢查各項設備器材是否歸定位、開關是否關妥， 門窗是否關好上鎖，如有損毀或遺失應照價賠償。八、以下為本校過夜活動緊急聯絡電話，如發生意外情況，請指導/領隊老師立即聯繫：24 小時校安專線：（ 04）2707-0
6、785 警衛室： （04）2701-6855 西校門轉 1414、南校門轉1415救護車專線：119 澄清醫院：（ 04）2463-2000 台中榮民總醫院：（04）2359-2525-僑光科技大學 學生社團辦理校外活動或校內外過夜活動指導老師（領隊老師）與學生注意事項同意書本人帶領社團： ，辦理下列校外或過夜活動，同意活動辦理之注意事項。活動名稱活動地點/ 地址活動日期 自 年 月 日起 至 年 月 日止負責學生簽名 聯絡電話指導老師（領隊老師）簽章：聯絡電話：中華民國 年 月 日僑 光 科 技 大 學 校 外 活 動 出 發 前 大 客 車 安 全 檢 查 及 逃 生 演 練 紀 錄 表編
7、號 檢 查 項 目 檢查紀錄 備考1 車號2 出廠年份 年 月 日3 廠牌4 座位數(含駕駛及服務員) 位 與行車執照相符5 已行駛里程 公里6 合格定檢紀錄 下次定檢日期： 年 月 日7 強制汽車責任保險 保險證號碼：有效期限： 年 月 日8車輛基本資料其他附加保險9 駕照號碼10 駕駛執照 姓名1 至 10 項由駕駛人員填寫，交由檢查人核對。11 有無酒味 無 有 以下各欄由檢查人填寫12駕駛精神狀態 精神 正常 不佳 以目視判別13 安全門及安全門 通道1.安全門可徒手開啟，標示及使用說明清楚。2.安全門通道淨空無座椅及蓋板，無堆放物品。合格 不合格14 車窗擊破器 裝置至少 3 具，位置明顯、標示清楚可徒手取用。 合格 不合格15 滅火器 至少 2 具至於前後，期限符合規定 合格 不合格16 輪胎外觀(胎紋深度1.6 公釐，膠皮無脫落) 正常 損壞17 有無易燃物品 無 有18 有無先行講解車輛安全設施及逃生方式 有 無 可請駕駛或隨車服務人員解說19 是否有安全編組 有 無20逃生演練有無實施逃生演練 有 無*檢查合格交予總領隊後，方可出發。（1.本表留存學校一年 2.本表係依據交通部公路總局大客車安全檢查表訂定）2016.11.1 修訂檢查人簽章： 隨車領隊簽章： 檢查時間： 年 月 日 時 分車主代表簽章：
