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國立高雄科技大學(第一校區)毒性化學物質請購同意書核准編號 (由環境安全衛中心環保組填寫):請購單位 系(所) 填表日期 年 月 日實驗場所名稱及編號 實驗室負責人 使用人連絡電話(分機)毒性化學物質名稱(列管編號序號)請購數量L(mL)/kg(g)現剩餘數量L(mL)/kg(g)請購濃度w/w 或 v/v請購理由及用途(請簡述實驗名稱及目的)( )學校運作核可或登記備查號碼輸入/ 販賣許可證字號販賣廠商名稱廠商聯絡人及電話1. 販賣廠商是否提供該毒化物之安全資料表(SDS):是,有提供;否,請向廠商索取;實習場所已備有。2. 實習場所是否備有該毒化物運作場所標示:是,已備有;否,請確實張貼。3. 該物質安全資料表(SDS)本人已閱讀並了解其危害性。實習場所負責老師 系(所)管理員 系(所)主管核章本欄由環境安全衛生中心環保組填寫1. 請購單位是否檢附該項毒化物之物質安全資料表(SDS )送本組備查:是;否。2. 建議事項:審核結果 同意;不同意,理由:環境安全衛生中心環保組承辦人環境安全衛生中心環保組組 長環境安全衛生中心主任註:本文件由環境安全衛生中心環保組審核後正本留存,影本送申請單位依規定申請採購事宜。
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