宁波国家高新区新材料科技城.DOC

1、 宁波国家高新区（新材料科技城）“高新精英资本引才计划”申报书（样式）申报项目： 专业领域： 专业方向： 归口管理部门（单位）： 投资人（机构）： 带头人姓名： 电话： 手机： 邮箱： 联系人姓名： 电话： 手机： 邮箱： 填表日期 年 月 日宁波国家高新区（新材料科技城）党工委组织部制附件 1 编 号： 2填写说明一、封面（一）编号：不需填写。（二）申报项目：指拟申报的创业项目。请填写名称，如“ 高端氮化物 LED 材料及芯片关键技术” 项目。（三）专业领域：从相关公告中“目标要求”“重点引进”中选择一个领域填入。（四）专业方向：请填写具体的专业方向，如新材料领域的纳米材料。（五）归口管理：

2、请填写对口的归口服务管理部门（单位）。（六）投资人（机构）：请填写项目企业出资方名称（除团队带头人及成员外），按实际个数填写。（七）带头人、联系人电话和电子邮箱：联系人应为具体负责该项工作的人员，熟悉申报人、申报材料的相关情况。联系电话请同时 填写办公电话和手机号码，保证联系畅通。电子邮箱应为 有效电子邮箱。二、申报书正文（一）姓名：指带头人的中、外文姓名。如无外文名，请填写汉语拼音。（二）照片：为近期小两寸正面免冠证件照（300 像素/英寸，JPG 格式）。（三）国籍、出生地及出生日期：国籍指申报人现在的国籍。如在国内出生， 请按“*省（区、市） *市（县）”格式填写；如在国外出生，请填写出

3、生国家、地区。出生日期应为公历（阳历）日期。（四）证件类型及证件号码：证件类型请选择填写有效护照或身份证。证件号码为所选证件类型证件号。（五）联系电话和电子邮箱：是指带头人固定电话、手机和电子邮箱。（六）创办企业及任职信息：是指带头人在宁波国家高新区（新材料科技城）（拟）创办企业名称、 （拟）创办时间及（拟）任职务。（七）已获荣誉及职称：根据实际情况选择填写，如国内外院士、正教授或研究员、副教授或副研究员、国家千人计划专家、其他类请自填。（八）教育经历和工作经历：请按照时间顺序，简要、完整描述申报人的教育和工作经历。每一段经历均 应有明确的起始和终止日期，具体到月份。教育 经历从大学本科填起（

4、博士后属于工作经历）。请写清楚每阶段经历的所在国家、院校、专业、学位。工作 经历请写清楚每阶段经历的所在国家、单位、职务。有创业经历的请描述曾经创办公司的情况，包括公司名称、创办时间、主 营业务、创业成果和企业创办人、资本构成及股 权结构， 请特别说明申 报人的股权情况及其与（拟）在高新区（新材料科技城）创办公司之间的关系。（九）团队和项目描述：1、总体概述：分别简要介绍团队、项目带头人、 项目情3况（300 字以内）。2、拟创办企业情况：按实际填写企业（拟）注册及注册资金到位情况，股权结构，主营业务，企业在区创办之日起 5 年内货币投资规划及已投入情况（包括团队自筹资金、社会资本投资等）。

5、3、项 目带头人及团队介绍，包括：项目带头人基本情况、个人专长、研究 领域及方向等；团队成员构成情况及特长；项目带头人非技术负责人的，须重点介绍技术负责人情况及其与带头人关联。4、项目描述，包括：立项背景和意义；国内外研究现状和发展趋势、产品市场容量分析；项目主要研究开发内容、技术关键及主要创新点；项目预期目标：主要技术指标、经济指标、社会效益、技 术应用和产业化前景情况等； 项目实施方案、技术路线、组织方式与盈利模式；进度安排：资金投入和支出、人员到岗、 项目实施等的进度安排；现有工作基础和条件；项目已取得的成效和已实现的产值（已创办企业重点描述）。5、本项目发明专利是否已获批，如果有，请列

6、出。（十）申报意向：在符合公告关于分类标准相关要求的基础上，根据实际情况填写申报意向。（十一）竞业禁止协议：申报人是否存在竞业禁止协议，如有请列出。（十二）签字承诺：申报人须将申报书承诺栏打印后亲笔签名承诺。（十三）落户地推荐意见：创业团队需由归口管理部门（单位）填写对申报材料的审核意见、对团队的推荐理由。4带头人 中文外文 性 别国 籍 出 生 地出生日期 年 月 日 证件类型及 证件号码固定电话 电子邮件近期小两寸正面免冠证件照片（JPG）手 机 创办企业名 称创办企业时间 职务已获荣誉及职称 国 内 外 院 士 正 教 授 或 研 究 员 副 教 授 或 副 研 究 员 国 家 千 人

7、计 划 专 家 其 他 开始时间 结束时间 国家 院校 专业 学位教育经历（从本科填起）开始时间 结束时间 国家 单位 工作职务 工作经历是否曾有创业经历如有，请描述曾创办公司的相关情况，包括公司名称、创办时间、主营业务、创业成果和企业创办人、资本构成及股权结构， 请特别说明申报人的股权情况及其与（拟）在高新区（新材料科技城）创办公司之间的关系。5团队项目简介团队简要介绍（ 300 字 以 内 ）： 项目带头人简要介绍（ 300 字 以 内 ）：项目简要介绍（ 300 字 以 内 ）：（拟）创办企业情况：注册资金、股 权结构、主 营业务 、5 年内货币投资规划及已投入情况（包括团队自筹资金、社

8、会资本投资 等）， 字 数 不 限 。注册资金总额： 万元实际到位货币出资额： 万元带头人持股比例： %；实际到位货币出资 万元；是否为第一大股东：是否；是否为企业法定代表人：是否社会资本已实际到位货币出资额： 万元团队实际到位货币出资额： 万元带头人和其它创业团队成员总占股： %其中货币占股 %知识产权占股 %项目带头人及团队介绍6项目带头人详细介绍（ 请 概 述 个 人 基 本 情 况 、个 人 专 长 、研 究 领 域 及 方 向 ，字 数 不 限 ）技术负责人详细介绍（ 技 术 负 责 人 非 项 目 带 头 人 的 ，请 详 细 介 绍 ，并 说 明 其 与 带 头 人 关 联 ）团

9、队成员构成情况及特长（ 字 数 不 限 ）项目描述7立项的背景和意义（ 字 数 不 限 ）国内外研究现状和发展趋势、产品市场容量分析（ 字 数 不 限 ）项目主要研究开发内容、技术关键及主要创新点（ 字 数 不 限 ）项目预期目标（ 主 要 技 术 指 标 、经 济 指 标 、社 会 效 益 、技 术 应 用 和 产 业 化 前 景 以 及 获 取 自 主 知 识 产 权 的 情 况 等 ，字 数 不 限 ）项目实施方案、技术路线、组织方式与盈利模式（ 字 数 不 限 ）进度安排（ 字 数 不 限 ）现有工作基础和条件、已取得的成效和已实现的产值（与 本 项 目 关 联 的 业 务 、风 险

10、投 资 情 况 ，生 产场 地 、设 备 情 况 等 ，字 数 不 限 ）8项目描述本项目发明专利是否已获批，如果有，请列出。1、专利（对于 PCT 申请专利，请按不同专利授权国家，分别填写对应专利信息。 ）专利号 专利名称 授权国 家 专利发 明人 专利权人 专利类型 是否授权 授权（或公告）日 法律状态2、软件著作权登记号 软件全称 著作权人 著作权人国籍 登记批准日期申报意向 A 类 B 类 C 类您是否和其他任何单位签订过仍然有效的竞业禁止协议，如果有，请列出。本人承诺以上信息均真实有效，并郑重承诺，自被批准纳入宁波国家高新区（新材料科技城） “高新精英资本引才计划”后，将把主要精力放

11、在入选创业项目上，受资助的创业项目在高新区（新材料科技城）实施产业化，不在异地申报同类项目，所创办的企业 10 年内不搬离宁波国家高新区（新材料科技城） 。带头人签字： 年 月 日 9成员（非顾问）中文外文 性 别国 籍 出 生 地出生日期 年 月 日 证件类型及 证件号码固定电话 电子邮件近期小两寸正面免冠证件照片（JPG）手 机 职务(岗位)已获荣誉及职称 国 内 外 院 士 正 教 授 或 研 究 员 副 教 授 或 副 研 究 员 国 家 千 人 计 划 专 家 其 他 开始时间 结束时间 国家 院校 专业 学位教育经历（从本科填起）开始时间 结束时间 国家 单位 工作职务工作经历10个人专长及取得成果您是否和其他任何单位签订过仍然有效的竞业禁止协议，如果有，请列出。本人承诺以上信息均真实有效，并郑重承诺，自被批准纳入宁波国家高新区（新材料科技城） “高新精英资本引才计划”后，将把主要精力放在入选创业项目上，不在异地申报同类项目。成员签字：年 月 日