成都医疗保险定点医药机构.DOC

1、- 1 -成都市医疗保险定点医药机构评估实施细则第一章 总则第一条 为保障参保人 员合法权益，确保基本医疗保险基金安全，按照成都市人力资源和社会保障局关于加强基本医疗保险定点医药机构协议管理的通知（成人社办发2016 61 号）（以下简称通知）要求，制定本实施细则。第二条 本细则适用于 成都市行政区域内依法设立、自愿申请纳入协议管理的各类医药机构。第二章 申请受理第三条 依法设立的各 类医疗机构，符合通知规定的基本条件，可根据自身服务能力和需要，自愿向所在地医保经办机构提出申请。申请可采用现场申请或网上预约两种方式，并提供下列材料：（一）成都市基本医疗保险定点医药机构协议管理申请表（附件 1）

2、；（二）成都市基本医疗保险定点医药机构协议管理申请承诺书（附件 2）；（三）事业单位法人证书、民办非企业单位登记证书或工商营业执照原件及复印件； - 2 -（四）医疗机构执业许可证原件及复印件；（五）法定代表人和主要负责人身份证原件及复印件；（六）卫生计生行政部门出具的医疗机构等级证明材料；（七）主要医疗设备清单。第四条 依法设立的零售药店，符合通知规定的基本条件，可根据自身服务能力和需要，自愿向所在地医保经办机构提出申请。申请可采用现场申请或网上预约两种方式，并提供下列材料：（一）成都市基本医疗保险定点医药机构协议管理申请表（附件 1）；（二）成都市基本医疗保险定点医药机构协议管理申请承诺书

3、（附件 2）；（三）工商营业执照原件及复印件；（四）加载统一社会信用代码的药品经营许可证或药品经营许可证、药品经营质量管理规范认证证书原件及复印件；（五）法定代表人和主要负责人身份证原件及复印件；（六）执业药师证书及注册证明原件及复印件，购销员或中药调剂员国家职业资格证书原件及复印件。第五条 区（市）县医保经办机构在每季度最后一月受理本区域内医药机构提出的申请，并完成资料审核，同时将开展住院业务的医疗机构申请材料汇总报市医保局。第六条 医保经办机构在受理申请时应当一次性告知申请人需要备齐的材料。医药机构在规定时间内按要求备齐材料后，- 3 -医保经办机构应当及时受理，并明确告知申请受理后的评估

4、时限。第三章 组织评估第七条 区（市）县医保经办机构每季度第 1 个月开展本区域上季度受理申请的诊所（含门诊部）、零售药店的多方评估（附件 4、附件 5）。第八条 市医保局从每季度第 2 个月起，开展全市上季度受理申请的住院医疗机构的多方评估（附件 3）。第九条 医保经办 机构组织的多方评估，应坚持程序公开透明、结果公正合理的原则，注重听取有关专家的意见。有条件的区（市）县可通过购买服务的方式，委托第三方开展评估，评估方案应报市医保经办机构备案。第十条 市医保局 组织的多方评估，从成都市医疗保险专家库中抽选医保管理、医疗质控专家，并邀请人大代表、政协委员、参保人员等社会监督代表共同组成评估小组

5、，对开展住院业务的医疗机构进行现场评估。第十一条 多方评估实行评分制。评分在 60 分（含）以上的医药机构，纳入协商签约范围，由所在地医保经办机构与其协商签约；评分在 60 分以下的，医保经办机构当季度不受理其再次提出的申请。医药机构应当在评估时将机构、人员、参保、制度、设施设备、财务账册等相应资质、资料原件备齐备查。- 4 -第四章 协商签约第十二条 区（市）县医保经办机构每季度第 2 个月完成本区域评估合格的诊所（含门诊部）、零售药店的协商签约工作。协商谈判内容包括购买服务内容、质量、价格、费用控制指标、信息化规范等，协商谈判应坚持同类同级机构谈判的内容和标准相对一致的原则。第十三条 协商

6、谈判达成一致的，医保经办机构应在 5 个工作日内与其完成成都市医疗保险定点医疗机构服务协议或成都市医疗保险定点零售药店服务协议的签订工作；自协议签订通知送达之日起，医药机构未能在 20 个工作日内签订服务协议的，视为自动放弃，医保经办机构原则上 12 个月内不再受理其纳入协议管理的申请。第五章 结果公布第十四条 区（市）县医保经办机构每季度末将本区域内新增纳入协议管理的医药机构名单报市医保局和同级人社行政部门备案，并由市医保局每季度通过成都市人力资源和社会保障局官网向社会公布。第六章 附则第十五条 开展住院业务的定点医疗机构协议履行期内发生分立、合并或重要信息变更的（中止协议、涉嫌违规违约处于

7、调查期间的除外），纳入备案管理，由市医保局参照本细则适时- 5 -予以审核。第十六条 原定点医药机构因违法、违规、违约被解除医保服务协议的，其法定代表人、主要负责人的身份信息由所在地医保经办机构报市医保局备案，实行诚信管理，并按如下处理：（一）在原址通过变更法定代表人、机构名称等方式申请纳入协议管理的，医保经办机构自解除协议之日起原则上 12 个月内不予受理；（二）原定点医药机构法定代表人在本市行政区域内新设立（含独资、参股、任主要负责人等）的医药机构申请纳入协议管理的，原则上 5 年内不予受理；（三）原址新设立医药机构申请纳入协议管理的，须提供房屋租赁（或买卖）合同、资产交易证明、独资或股份

8、协议等相关资料。第十七条 本细则由成都市医疗保险管理局负责解释。第十八条 本细则自印发之日起执行，2016 年 4 月 28 日印发的成都市医疗保险定点医药机构评估实施细则（试行）同时废止。附件：1.成都市医疗保险定点医药机构协议管理申请表2.成 都 市 医 疗 保 险 定 点 医 药 机 构 协 议 管 理 申 请 承 诺 书 3.开展住院业务的医疗机构协议管理申请评估表4.诊所（含门诊部）协议管理申请评估表5.零售药店协议管理申请评估表- 6 -6.定点医疗机构标牌样式（铜质）和制作标准、定点零售标牌样式（铜质）和制作标准。附件 1成都市医疗保险定点医药机构协议管理申请表单位名称单位地址法

9、人代表 电话 主要负责人 电话联系人 电话 所有制形式批准床位数 经营模式 经营面积机构类别 医院 门诊部 诊所 零售药店基本账户开户银行 基本账户 账号零售药店 医疗机构（医院、诊所、门诊部）零售药店药品经营许可证号零售药店GSP 认证号医疗机构执业许可证号医疗机构收费级别- 7 -法定代表人签字： 单位盖章：年 月 日 年 月 日附件 2成都市医疗保险定点医药机构协议管理申请承诺书：（受理申请机构名称）本单位自愿申请承担医疗保险服务，并严格遵守基本医疗保险有关管理规定，对所提交资料实质内容的真实性负责，如有提供虚假资料，本单位将承担由此带来的一切法律、经济等方面的后果及责任。本单位已认真阅

10、读成都市医疗保险定点医药机构评估实施细则，承诺在申请纳入协议管理的过程中自愿遵守成都市医疗保险定点医药机构评估实施细则的各项要求。法人代表签字： （单位公章）- 8 -年 月 日- 9 -附件 3开展住院业务医疗机构协议管理申请评估表医药机构（盖章）： 评估时间：评分项目 编号 评估指标 分值 评估标准 得分 备注一、基础管理 20 分1 建立药品进销存制度 1 建立进销存登记、台账、信息管理等相关制度，有相关纸质文件存档得 0.5 分，制度上墙的得 0.5 分。2 建立医用耗材进销存制度 1 建立进销存登记、台账、信息管理等相关制度，有相关纸质文件存档得 0.5 分，制度上墙的得 0.5 分

11、。3 建立财务管理制度 1 建立结算账户与现金管理等相关财务制度，有相关纸质文件存档得 0.5 分，制度上墙的得 0.5 分。4 建立医院内部信息系统管理制度 1 建立系统建设标准、传输、安全等信息管理制度，有相关纸质文件存档得 0.5 分，制度上墙的得 0.5 分。5建立医保结算业务管理制度和制定参保人员就医流程，制作医保政策宣传栏2建立参保人员就医、结算流程，公示医保政策，有相关纸质文件存档的得 1 分、制度上墙的得 1 分；结合实际考虑就医过程中的各科室设置，不方便参保人员就医的本项不得分。医保管理6设立独立医保管理科室,配备专职医保管理人员，开展医保管理相关培训3 结合第 7 项,设有

12、独立医保科室和专职管理人员的得 2分；开展了医保管理相关培训的得 1 分。职工参保 7单位与职工签订了劳动合同，进行了社保登记，为职工办理了参保手续5达到要求的得 5 分；有 20%以上职工人数（不含退休人员和第一注册地不在本机构人员）未参保的不得分。医疗质量管理 8 建立首诊负责制度，对医务人员开展了业务培训 2 建立首诊科室和医师对参保人员的检查、诊断、治疗和抢救等责任的管理制度得 1 分；开展了业务培训得- 10 -1 分。9建立病历管理制度，配置医疗质量管理部门和人员，对医务人员开展了业务培训3建立病历书写规范、病历质量控制、病案管理等制度得 1 分；结合第 7 项，配置医疗质量管理部

13、门和人员得 1 分；开展了业务培训得 1 分。10 建立急危重患者抢救制度，对医务人员开展了业务培训 1 建立急危重病员抢救、病情汇报、病情记录等管理制度得 0.5 分；开展了业务培训得 0.5 分。二、服务能力 40 分11 未开设与基本医疗保险有关的诊疗科室 0 没有基本医疗保险服务内容的医疗机构不得进入协商签约范围。12 医务人员注册 0因违法、违规、违约被解除协议的原定点医疗机构医务人员（医技除外）在本机构(原址）注册占 65%以上的，本次评估不予通过。本市医保医师管理政策出台后，从其规定。13 执业医师从事的专业与诊疗科目相符 8 开设的诊疗科目有相对应专业执业医师的得 8 分；有1

14、 个及以上诊疗科目无对应专业执业医师的不得分。服务内容14 开设急诊、急救科室 4 设有急诊、急救科室得 2 分，配备抢救设备、药品并符合规定的得 2 分。15辅助检查项目：心电、B 超（彩超）、放射、血生化检查、检验等具备情况4 常用辅助检查：心电 1 分，B 超（彩超）1 分，放射 1分，血生化 1 分。医疗设备16 设备操作人员具备相应资质 5 结合第 7 项，设备操作人员具备该专业资质的得 5 分，有 1 人不符合的不得分。17 注册医师第一执业地点为本医疗机构的比例不低于 60% 5 结合第 7 项，达到要求的得 5 分。医护人员配备18 护床比、每床建筑面积、卫技床位比达到标准 12 按照医院类别、医院级别分别核算。结合第 7 项，护床比 5 分、每床建筑面积 2 分、卫技床位比 5 分。