1、本表單蒐集之個人資料，僅限於特定目的使用，非經當事人同意，絕不轉做其他用途，亦不會公佈任何資料，並遵循本校資料保存與安全控管辦理。本資料為國立中興大學專有之財產，非經書面許可，不准透露或使用本資料，亦不准複印，複製或轉變成任何其他形式使用。 The information contained herein is the exclusive property of NCHU and shall not be distributed, reproduced, or disclosed in whole or in part without prior written permission of N
2、CHU.-1-國立中興大學綜合教學大樓 1 至 5 樓教室使用申請表 申請單位 申請日期 年 月 日申請人職務 聯絡電話/手機申請人 E-mail活動負責人（現場管理人） 手 機使用時間 年 月 日 時至 年 月 日 時活動名稱活動內容一、 活動摘要：【請簡述活動內容】二、需借用非教室空間或經管理單位要求，爰配合檢附場地佈置圖，以作為審核之參考依據。三、其他（如有特殊情況或意見欲陳述，再行填列，否則免填）：使用空間（容納人數）普通教室(大)(70 人)共借用 間 普通教室(小)(40 人) 共借用 間借用 借用 借用 借用 借用 借用201 301 313 211 415 515202 302
3、 401 312 416 516203 303 402 404 417 517204 304 403 405 512 521206 305 409 406 513 522207 307 410 407 514 523208 308 411212 309 104 視聽教室(一樓，120 人) 112 視聽教室(一樓，120 人)借用器材投影機遙控器無線麥克風無線滑鼠、鍵盤其他：_ 多媒體設備：單槍投影機：使用本表單蒐集之個人資料，僅限於特定目的使用，非經當事人同意，絕不轉做其他用途，亦不會公佈任何資料，並遵循本校資料保存與安全控管辦理。本資料為國立中興大學專有之財產，非經書面許可，不准透露或使用
4、本資料，亦不准複印，複製或轉變成任何其他形式使用。 The information contained herein is the exclusive property of NCHU and shall not be distributed, reproduced, or disclosed in whole or in part without prior written permission of NCHU.-2-申請程序說明一、請先來電確認場地借用狀況，事先預定場地 (聯絡電話：04-22840215#17)。二、請至本校教務處課務組網頁(http:/www.nchu.edu.tw/c
5、lass/#) 下載場地借用相關申請表單(首頁表格下載一般表格16.綜大 1-5 樓教室使用申請表)，並於借用日前 7 個工作日填妥後遞交本校教務處課務組，由課務組審核通過後完成登記。三、校內借用單位請於借用日前 3 個工作日至教務處課務組拿繳費單至出納組直接繳費，並將繳費通知單第一聯(業務單位聯)繳回課務組備查。四、借用日當天請申請單位繳交填妥用印後之借用場地退還保證金申請書及匯入帳戶影本(或保證金收據 )，俾便辦理退還保證金。校內單位免保證金，則免填。注意事項：一、 收費標準以時段計，上午時段為8:0012:00、下午時段為13:0017:00 、夜間時段為18:0021:50。如需延長使
6、用需經核准，逾時使用則每小時加收該時段場地使用費之30%，未滿1小時以1小時計。二、 借用單位請自行勘查瞭解相關設備是否符合需求，並務請於使用前1至2日進行設備測試，以免發生軟硬體不相容而影響使用。一旦提出申請，即視為已瞭解並同意本場地所提供之環境與設備，如遇不可抗力之因素，於申請後發生任何糾紛情事，請借用單位自行處理。三、 佈置場地前須事先徵得同意後辦理，所需軟硬體設備由借用單位自理。四、 活動負責人(或現場管理人 )應負責督導活動現場秩序與安全，並隨時保持聯繫管道暢通。使用結束，務請將環境設備恢復原狀，並由活動負責人親自點交，如有毀損應照價賠償。五、 使用期間請愛惜公物並保持環境整潔，各場
7、地嚴禁吸煙及用火。六、 本管理單位僅提供活動場地租用，恕無法提供代保管、代放置、代搬運、代下載等相關服務，請借用單位自行處理所屬物品、設備及資料，如有遺失或損毀，一概自行負責。七、 申請單位(人) 提出借用申請獲准後，如有取消或異動，應於借用日前至少3個工作日以上，通知本處管理單位。檢附文件： 例如演講或座談會請附海報，研討會或教育訓練請附議程表，教學活動請附活動企劃書等已確實詳閱國立中興大學綜合教學大樓1至5樓教室管理使用暨收費辦法及國立中興大學綜合教學大樓1至5樓教室使用收費標準 ，並同意遵守相關規定。申請人簽章： 申請單位主管 管理單位經辦人員 管理單位主管審核結果同意借用。收費： 元整。（備註： ）不同意借用，審核理由：
