1、 1 / 6天津医科大学实验动物使用审查表申请日期 批准文号 受理日期 实验编号 资料概况申请者提交项目立项书复印件 1 份（至少包括立项批复页、研究方案、项目摘要、预算页等内容）天津医科大学动物实验伦理审查申请表 份； 附件 份附件清单： 申请人（项目负责人）承诺：以下灰影部分必须手写我承诺所提供审查的资料真实可信，我将自觉遵守实验动物福利伦理原则，随时接受委员会的监督与检查，按照申请原因正当使用审查批件，如违反规定，自愿承担一切后果。请抄写一遍以上承诺： 承诺人(打印姓名： ) 签名： 年 月 日申请人所在单位科研管理部门意见（请科研管理部门对申请人所提交的审查申请表等材料进行审核确认）材
2、料属实，准予报送伦理审查。申请人所在单位科研管理部门 （盖章）年 月 日申请原因： 申报项目 动物实验 论文发表 成果报奖 其他（请注明） 一、项目基本信息项目名称和项目立项批准号项目起止日期 年 月 日 至 年 月 日项目状态 申请中 实施中 已完成动物实验进展 尚未开始 正在进行 已经完成动物实验日期 年 月 日 至 年 月 日项目来源（请填写资助单位）纵向（中央/地方财政资金资助） 横向（社会资金资助） 其它 2 / 6二、项目负责人信息姓名 单位（科室）技术职称 固定电话移动电话 电子邮件三、联系人（由项目负责人指定，或为负责人本人）姓名 固定电话移动电话 电子邮件四、动物实验操作者信
3、息（参与活体动物实验操作的人员均需填写，超过三人请自行加行）姓名 单位（科室） 技术职称 本实验中承担的操作 天津市实验动物从业人员上岗证号五、动物实验概况本动物实验的目的和必要性（详细填写）动物实验内容、方案概况和观察指标（详细填写，尤其是所有对活体动物的操作）3 / 6本实验使用单一品种/品系 个品种/品系，分别为： 品种/品系选择依据根据动物生物学特性（简述该特性和实验内容的匹配情况）： 参照文献（请以附件形式提供有助说明选择依据的主要参考文献）动物用量确定依据（具体到每组用途及数量）疾病动物模型 不涉及 涉及（动物模型名称）： 动物实验类别常规（不具备感染性、放射性、化学危害或其他生物
4、危害性）感染性（所用感染物质） 化学毒性（所用化学物质） 放射性（所用放射性物质） 其他（请注明） 动物尸体处理 委托动物实验设施所属单位统一处理 自行处理（请说明） 涉及动物福利伦理的其他问题或对审查的特殊要求（没有请填“无” ）六、动物实验详情（使用多品种/品系动物请附表详细填写本栏内容，一个品系一个）是否基因修饰动物否 是（请说明修饰基因名称及其对动物健康和生活质量的影响） 动物品种 小鼠 大鼠 豚鼠 地鼠 兔 犬 猕猴 小型猪 其他（请说明） 动物品系（基因工程鼠填写完整品系名称）4 / 6动物等级 普通级 清洁级 SPF 级 无菌动物 悉生动物 其他（请说明） 年龄/体重动物用量 雄
5、性 只，雌性 只动物来源采购 供应商： 生产许可证号： 实验室自繁 实验室所属单位： 赠与 赠与单位和赠与人： 动物实验设施 1、设施单位： 使用许可证号： 2、设施设备类别： 单纯屏障设施 屏障设施+IVC 普通设施 普通设施+IVC 隔离器其他（请说明） 饲养管理 1、动物到达实验室开始实验前：观察和适应性饲养 天 2、实验期间：每笼 只；常规饲养 特殊饲养（请说明） 实验终点（可多选，按需文字说明）动物死亡特定临床症状/体征： 固定时间点： 特定实验室指标： 其他： 实验操作（本栏仅供选择操作项目，每项操作均请按提示以附件形式提交详细步骤）1、给药名称和途径（药物名称，确切给药部位，给予
6、体积/次.只，频率，次数等）药物名称： 部位： 体积：频率： 次数： 途径：灌胃 注射：皮下 腹腔 肌内 静脉 皮内 其他途径（请说明） 注：多种药物可增加行数。2、采血（采血部位和方法，是否终末采血，是否麻醉，一次/24h 累计采血量，频率，次数等）频率： 次数： 一次/24h 累计采血量： 终末采血：是 否是否麻醉：是 否部位：耳静脉采血 尾静脉采血 前肢静脉采血 后肢静脉采血 眼底穿刺采血 其他途径和方法（请说明） 5 / 63、采集活体组织尾尖 脚趾 肝脏 骨髓 其他组织（请说明） 具体操作： 4、手术（手术名称，主要步骤，麻醉、镇痛药物及方法，术后护理）终末性手术（术后不要求动物复苏
7、） 存活性小手术（不需打开胸腔、腹腔或颅腔，或造成永久肢体损伤，且术后要求动物复苏）存活性大手术（需要打开胸腔、腹腔或颅腔，或造成永久肢体损伤，且术后要求动物复苏）具体操作： 5、为辅助实验操作而进行饮食和身体限制（说明具体操作和目的及如何监控实施过程）禁食 限饲 禁水 限水 器械保定具体操作： 6、行为学项目（说明具体操作）水迷宫 高架十字迷宫 穿梭箱 旷场 其他项目（请说明） 具体操作： 7、心理应激项目（说明具体操作及如何监控实施过程等）光刺激 声刺激 昼夜颠倒 电击 制动 冷刺激 热刺激 饮食剥夺 社交剥夺其他项目（请说明） 具体操作： 6 / 68、其他操作：请列出操作项目名称，逐一说明操作步骤和部位、药物及其用法、实施频率、次数等（没有请填“无” ）预期本实验对动物的伤害及其处理预案（没有请填“无” ）1、疼痛/应激：短暂或轻微的 可通过适当方法缓解 持续而无法缓解 强烈而无法缓解 2、肢体残缺/功能丧失： 3、疾病/临床症状： 4、简述控制动物疼痛和应激的措施以及一旦动物不能继续耐受实验时的处理：预期实验操作中的意外情况及其处理预案（没有请填“无” ）安乐死方法 二氧化碳吸入 颈椎脱臼 迅速断头 过量麻醉（麻醉剂、用量及用法） 其他方法（请说明） 七、信息公开和保密要求八、对管理和使用委员会有无回避要求以下空白
