1、焰火燃放许可证申请表名 称负责人姓名主办单位联系电话名 称级 别时 间 年 月 日 至 年 月 日 共 天燃放活动地 点名 称资质证明编号姓 名法定代表人联系电话姓 名技术负责人联系电话姓 名燃放作业单位 现场技术负责人联系电话姓 名 公民身份号码设计人审核人燃放作业方案 批准人姓 名 公民身份号码 资格证明编号设计人审核人燃放作业技术设计方案 批准人种类 规格 数量燃放烟花爆竹作业类别 姓 名 资格证明编号 公民身份号码燃放作业单位参加本燃放作业活动的燃放技术人员燃放操作人员安全员燃放作业人员清单保管员方位 被保护对象名称 核定安全距离（m）安全警戒距离燃放作业单位法定代表人声明我对申报的所
2、有材料的真实性负责。法定代表人签名： （单位印章）年 月 日主办单位负责人声明我对申报的所有材料的真实性负责。负责人签名： （单位印章）年 月 日公安机关审批意见 经办人签名： （签发机关印章）审批人签名： 年 月 日备注附件 4焰火燃放许可证申请表名 称 XXXX负责人姓名 XXXX主办单位联系电话 XXXX名 称 XXXX级 别 XX时 间 x 年 x 月 x 日 至 x 年 x 月 x 日 共 x 天燃放活动地 点 XXX名 称 XXXX资质证明编号 xxxx姓 名 XXXX法定代表人联系电话 xxxx姓 名 XXXX技术负责人联系电话 xxxxx姓 名 XXX燃放作业单位 现场技术负责
3、人联系电话 xxxxx姓 名 公民身份号码设计人 XXX xxxxx审核人 XXX xxxxx燃放作业方案 批准人 XXX xxxxx姓 名 公民身份号码 资格证明编号设计人 XXX xxxxx xxxxx审核人 XXX xxxxx xxxxxx燃放作业技术设计方案 批准人 XXX xxxxx xxxxxx种类 规格 数量XXX xxx 4000XXX xxx 2000燃放烟花爆竹作业类别 姓 名 资格证明编号 公民身份号码燃放作业单位参加 燃放 xxx xxxx xxxxxxxxx xxxx xxxxxx技术人员xxx xxxx xxxxxxxx xxxx xxxxxxxx xxxx xxx
4、xx燃放操作人员xxx xxxxx xxxxx安全员xxx xxxx xxxxxxxx xxxx xxxxxx本燃放作业活动的燃放作业人员清单保管员 xxx xxxx xxxx方位 被保护对象名称 核定安全距离（m）东面 XXX南面 XXX XXX西面 XXX XXX安全警戒距离北面 XXX XXX燃放作业单位法定代表人声明我对申报的所有材料的真实性负责。法定代表人签名：XXXX （单位印章）20XX 年 X 月 X 日主办单位负责人声明我对申报的所有材料的真实性负责。负责人签名： XXX （单位印章）20XX 年 X 月 X 日公安机关审批意见 经办人签名： （签发机关印章）审批人签名： 年 月 日备注
