1、第 1 页 共 2 页海南大学学生参加中外合作培养留学项目申请备案表姓名 汉语拼音 性别民族 出生日期 出生地学号 健康状况 政治面貌所在院系、年级及专业1 寸彩色近照拟留学国家（地区）及院校留学专业及方向外语水平：(提供证书复印件附后)英语测试 英语四级 英语六级 雅思 托福 其它成绩考试时间外语面试成绩：5 分 4 分 3 分 2 分 1 分是否已有私人护照如果是，请注明护照号：签发地：有效期：是否有出境记录如果是，请注明国家：时间： 至出境事由：是否有拒签、退签史如果是，请注明国家：时间：地点：原因：（另附详细说明）本人从初中至今的简历时间 就读学校 任职宿舍电话家庭电话详细家庭地址：本
2、人手机家庭月收入 电子信箱父亲姓名 手机 单位电话工作单位 职务母亲姓名 手机 单位电话工作单位 职务第 2 页 共 2 页是否有直系亲属居住在国外（1） 、本人保证以上所填内容属实；保证在留学期间遵守留学所在国法律、不做有损国家、民族和学校利益的事情；保证在学校派出留学的期限结束后按期回校，否则本人承担相应的法律责任；并保证由此引发的一切责任由本人承担，与学校无关。（2） 、本人已认真阅读海南大学参加国（境）外学习本科学生学籍管理规定 （海大教【2011】68 号）的有关规定，并清楚了解留学期间课程安排及学分转换等相关事项。申请人签字：日期：家长意见：（学校为在校优秀学生提供交换留学机会，申请完全自愿，请家长详细了解留学项目内容并注明能否负担学生在外费用，是否同意出境，在留学期间一切事宜由学生本人承担。 ）申请人家长签字：日期：所在院（系）意见：院长签字：日期：（公章）学生工作处意见：负责人签字：日期：（公章）外事侨务处意见：负责人签字：日期：（公章）教务处意见：负责人签字：日期：（公章 ） 注：1. 请附大学本科至今的成绩单原件（由学院教研办负责老师审核、签字、盖章） 。
