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.如何用根因分析法应对护理不良事件什么是根因分析法？根本原因分析法(root cause analysis,RCA)，是指针对严重伤害事件，经由回溯性调查过程，广泛地收集各种主、客观科学证据，区分出近端与远端原因，以了解造成失误的过程和原因，并进行系统性检讨，研拟改善策略以减少失误的发生。简而言之，就是找出造成潜在执行偏差的最基本或有因果关系的程序。根本原因分析法的基本概念是以系统改善为目的，着眼于整个系统及过程面的探究，而非个人执行上的咎责。RCA由美国能源部发展出来，在工业界已使用多年。1997 年美国退伍军人署的病人安全促进机构开始推进、发展根本原因分析法，此后许多国家陆续将其应用于异常事件的分析，包括警讯事件、风险评估为1 级或2 级的造成严重后果的异常事件、缘于系统因素的事件。为什么要用根因分析法？临床护理工作是良心至上的行业，丝毫马虎不得。但是，由于护理工作中充满着人为的判断与操作，因此人为的错误无法避免，需从构建安全的工作环境，包括制定各种标准化作业流程、完善硬件设备等方面着手，将可能发生的人为错误降至最低。在平时的工作中，要注意警讯事件，
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