1、山 西 省 供 水 单 位 卫 生 许 可申 请 表申请单位（公章） 申请日期 山 西 省 卫 生 厅 制填 表 说 明1、本申请表可从山西省卫生厅网站下载使用。网址：http:/2、申请表一律用钢笔、黑色中性笔填写或电脑打印。申报资料的各项内容应完整、清楚、不得涂改。3、申报资料应编号装订，首页应编制资料目录。4、申报资料除原件外，应用A4规格纸打印或复印，不得使用 传真件。5、申报资料中除申请表及检验机构出具的检验报告原件外，所有资料应逐页加盖申报单位印章（新成立申报单位可不加盖公章）。6、呈报初次申请时，必须提交申请表规定的材料。7、“申请许可项目”填写申请生产经营范围和种类。8、申请表
2、一式二份（附电子版，发至邮箱：）。供水单位名称单位地址申报单位名称单位地址水源类型 地面水（ ） 地下水（ ） 其他（ ）供水量（立方米/日）供水人口（万人）竣工验收许可证书供水范围 电子邮箱单位负责人 法定代表人电 话 邮 编传 真 联系人申请许可项目 供管水人员数供水企业和申报单位保证书本供水企业和申报单位保证：本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，所附资料中的数据均为研究和检测水质得到的数据。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。供水单位（签章） 法定代表人（签字）年 月 日 年 月 日申报单位（签章） 法定代表人（签字）年 月 日 年 月 日所附资料（
3、请在所提供资料前内打）：1、经营单位名称预先核准通知书复印件或营业执照复印件。2、法定代表人或者负责人职务证明和身份证复印件。3、供水卫生管理规章制度，供水卫生管理组织及人员名单。4、供水场地及设施平面布局图、供水系统示意图、制水工艺流程图、卫生防护设施图及文字说明。5、供管水人员健康证明和卫生知识培训合格证明。6、各类供水设施定期清洗消毒记录。7、所 选 用 涉 及 饮 用 水 卫 生 安 全 产 品 的 卫 生 许 可 批 件 复 印 件 及 消 毒 药 械 卫生 许 可 批 件 复 印 件 （ 如 管 材 、 滤 材 、 涂 料 、 净 水 剂 、 消 毒 剂 、 净 化 消毒 设 备 ） 。8、水质检验、人员、仪器设备的配备及自检情况。9、水质检验报告书。10、卫生行政机关规定需要提供的其他资料。其他需要说明的问题：收到申请书日期主管部门意见（公章）年 月 日审查人员意见 签字： 年 月 日行政审批股意见（公章）签字： 年 月 日发证日期及编号年 月 日 编号 有效期限： 年 月 日至 年 月 日
