1、广东省高等学校本科插班生招生体格检查表准考证号： 市 县（区） 姓 名 性别 出生 年 月 日 婚否文化程度 民 族 职业籍 贯 现住所及 通讯处原毕业学校或工作单位既往病史半身一寸脱帽相片体检医院体检章（以上由考生本人如实填写）右 右 矫正度数：裸 眼视 力 左矫 正视 力 左 矫正度数：彩色图案及编码：眼 其 他眼 病色 觉检 查 单颜色识别：红、绿、紫、蓝、黄右 公尺耳 听 力左 公尺耳疾鼻 嗅 觉 鼻及鼻窦疾病颜面部 咽 喉口 腔 唇 腭 门齿 口吃五官科其 他医师意见（签字）1.眼 科2.耳鼻喉科3.口腔科身 长 公分 体 重 公斤 皮 肤淋 巴 甲状腺 脊 柱四 肢关 节 平跖足外
2、科其 他医师意见签 字血 压 心 率（次 /分）发 育 及营养状况神 经 及精 神肺 及呼 吸 道心 脏及 血 管肝腹部器官脾内科其 他医 师 意 见签 字化 验 检 查（要附化验单据） 血肝 功（转氨酶）正常（ ）异常（ ）胸 部 放 射 线检 查 医师签字：其 他 检 查体 检 结 论负责医师签字： （盖章）体 检 医 院意 见体检医院： （盖章）复 审 意 见复审单位： （盖章）备 注注：1.“既往病史” 一栏考生必须如实填写。如发现有隐瞒严重疾病，不符合体检标准的，即使已录取入学，也必须取消入学 资格。2.肝功（转氨酶）栏正常或异常请在括号内打“” 。3.体检标准按普通高等学校招生体检指导意见执行。体检日期：二 一 年 月 日
