1、富平县 2018 年县外优秀教师选聘拟聘用人员体检表姓 名 性别 出生 年 月 日身份证号 民族 婚否联系电话 工作单位或 毕业学校现住所及通讯处半身一寸脱帽照片既往病史性传播性疾病、皮肤病、心脏病、肾炎、肝炎、关节炎、哮喘、癫痫、结核、精神病等（以上请本人如实填写，对应处划“” ，并写明患病时间。 ）确认签名： 日期：20 年 月 日左视力右辨色左眼矫正视力 右其他眼病医师签字左 米耳 听力右 米耳疾嗅觉 鼻及鼻窦口吃 咽喉口鼻唇颚 门齿五官科颜面部 其他医师签字身高 公分 体重 公斤淋巴 皮肤四肢 甲状腺关节 胸廓外貌异常 脊柱外科平跖足 其他医师签字血 压 千帕 毫米汞柱心 率（次）/分
2、发育及营养状况肺及呼吸道心 脏肝腹部 B 超脾神经及精神内科其他医师签字妇科检查医师签字心 电 图医师签字胸部 X 线医师签字化验检查（另附化验单） 血液化 验 员 签 字尿液化 验 员 签 字体检结论（ 填 写 合 格 、 不 合 格 、 受 限 结 论 ， 不 合 格 和 受 限 的 须 注 明 原 因 。）负责医师签 字体检医院意 见医院公章20 年 月 日陕西省教育厅 制说明：（1）既往病史一栏，必须如实填写，在病名上划“”，并写明患病时间。如发现有隐瞒严重病史，不符合认定条件者，即使取得资格，一经发现取消教师资格。 （2）体检时须携带本人身份证，在教师资格认定机构规定的体检时间空腹到指定医院参加体检。由于本人不按规定时间和要求进行体检，造成不能体检或体检项目不完整的视为体检不合格。 （3）各种检验单随表粘贴。体 检 表姓名：
