臺北市私立景文高級中學顏旭男急難救助獎學金申請表姓名 性別 學校 班級 年 班學號 身分證字號出生 年 月 日 聯絡電話 住家：手機：監護人姓名 聯絡電話申 請 人 資 料聯絡地址住宅 自有 租屋 其他家庭成員：稱謂 姓名 年齡 教育程度 服務機構 職位家 庭 概 況急難救助：每位 5,000 元急難原因：發生天然災害受災戶學生本人需花費巨額醫藥費負擔家計者因受傷、殘廢、死亡或失業造成家庭經濟困頓者申請項目及金額表現優秀：高中職每位 5,000 元國中每位 4,000 元國小每位 3,000 元優秀項目：積極參與班級學校事務有特殊表現者自我突破，努力學習，有具體事跡者學期總成績達全班前 20%者檢 附 資 料申請表一份身分證或戶口名簿影印本成骨不全症證明身心障礙手冊影印本申請獎助事項之相關證明文件簡 述 具 體 申 請 事 實申請人簽章： 申請人家長簽章：日期： 年 月 日就讀學校聯絡師長姓名： (簽章) 職稱： 聯絡電話： 分機： 管 委 會 核 定 核發金額新台幣 元
