河北本级医疗保险定点医药机构协议管理实施细则试行.DOC

1、1河北省省本级医疗保险定点医药机构协议管理实施细则（试行）第一章 总 则第一条 为加强和规范河北省省本级医疗保险（以下简称“医保” ）定点医药机构协议管理，根据河北省医疗保险定点医药机构协议管理办法 （冀人社规20185号） （以下简称“办法 ”） 、 河北省省本级职工医疗保险定点医药机构医疗费用结算办法（试行） （冀人社规20172号）及国家和省医保相关政策规定，结合工作实际，制定本细则。第二条 本细则所称定点医药机构，是定点医疗机构和定点零售药店的统称。定点医疗机构是指与河北省医疗保险事业管理局（以下简称“省医保局” ）签订服务协议，为医保参保人员提供医疗服务的医疗机构。定点零售药店是指与

2、省医保局签订服务协议，为医疗保险参保人员提供处方外配和非处方药等零售服务的药店。本细则所称医保参保人员，包括省本级医保参保人员和其他统筹区符合异地就医政策的参保人员。医保定点医药机构服务协议（以下称“服务协议” ） ，是指省医保局与定点医药机构依据国家和省有关法律法规签订的，2用于规范双方责任、权利、义务及违约处理等办法的专门合约。第三条 本省行政区域内依法成立的各类医药机构均可申请为省本级医保定点医药机构。鼓励符合条件的医药机构在平等、自愿基础上申请成为省本级医保定点医药机构。第四条 本省行政区域内医保定点医药机构的申请、受理、评估、公示、谈判、签订服务协议以及管理、考核和解除协议，适用本细

3、则。第五条 鼓励各种所有制形式的医药机构在质量、价格、费用等方面公平竞争。依据国家和省有关规定，省医保局与医药机构就医疗服务、药品、医用耗材价格等进行谈判。定点医药机构须按医保支付标准或协议价格收费。无医保支付标准和协议价格的医保支付范围内的药品和诊疗项目按照省物价、人社部门相关规定执行。第六条 省医保局在协议管理过程中按照公平公开、强化监管、优化服务的要求，遵循供需平衡、择优选择、鼓励竞争、动态管理、平等对待的原则，主动接受各方监督。第二章 定点医药机构纳入第七条 申请医保定点资格的医疗机构应具备的条件：（一）依法设立，证照齐全，人员具备相应资质，正常开展经营活动；3（2）遵守国家及本省有关

4、法律、法规、政策和标准，有健全和完善的医药服务管理制度、药品质量保证制度和内部管理制度；（3）严格执行国家、省和省本级规定的医疗服务、药品、医用耗材价格政策，积极配合医保支付方式改革，自愿接受医保支付标准或谈判价格；（4）有稳定的执业场所，具备及时供应医保用药的能力；（5）自觉执行医保制度的规定，按要求配备管理人员和设备，有制度健全、管理规范的信息系统和财务管理系统；（6）自愿接受社会保险管理部门的监督管理；（七）单位及其从业人员按规定参加职工医疗保险、养老保险、生育保险等社会保险。第八条 申请医保定点资格的零售药店应具备的条件：（一）依法设立，证照齐全，人员具备相应资质，正常开展经营活动；（

5、二）遵守国家及本省有关法律、法规、政策和标准，有健全和完善的医药服务管理制度、药品质量保证制度和内部管理制度；（三）严格执行国家、省和省本级规定的药品价格政策，积极配合医保支付方式改革，自愿接受医保支付标准或谈判价4格；（四）有稳定的执业场所，具备及时供应医保用药的能力，能提供 24 小时购药服务；（五）自觉执行医保制度的规定，按要求配备管理人员和设备，有制度健全、管理规范的信息系统和财务管理系统；（六）自愿接受社会保险管理部门的监督管理；（七）经营范围为各类药品、医疗器械（器具） （食药监械、管械准字号） 、计划生育用品、保健品（国家卫生部、国家食品药品监督管理局健字号） 、消杀用品（卫消字

6、号） 、中草药个具（原枝、原具）等与治疗保健、辅助治疗有关的商品；不得摆放或经营食品、日用百货、健身器材、化妆品、小家电、工艺美术等商品；（八）单位及其工作人员按规定参加职工医疗保险、养老保险、生育保险等社会保险。第九条 医药机构有下列情形的不得申请医疗保险定点医药机构资格：（一）违法违规情节严重的；（二）医药机构、法定代表人或主要负责人被人民法院或其他信用管理部门纳入不诚信记录的；（三）采取瞒报、虚构、篡改申请资料等不正当手段申请5定点医药机构资格未满1年的；（四）发生重大医疗质量安全事件，未满2年的；（五）同一法人或投资主体的相关医药机构因违约被省医保局给予解除服务协议处理未满1年的；（六

7、）医药机构未按社会保险法规定为职工参加社会保险，或不能按时缴纳社会保险费用的。 第十条 医疗机构需提供以下材料：（一）申请书。主要包括医疗机构简介、业务收支情况和门诊、住院诊疗服务情况，医疗服务能力说明等；（二） 河北省省本级医疗保险定点住院医疗机构申请表（附件 1） 、 河北省省本级医疗保险定点门诊医疗机构申请表（附件 2） ；（3）医疗机构执业许可证副本、事业单位法人证书副本（民办非企业单位登记证书副本或营业执照副本） 、医疗机构等级证书及其复印件，解放军、武装警察部队所属医疗机构需提供中国人民解放军事业单位有偿服务许可证 ，职工参加社会保险证明及其复印件；（四）科室设置一览表（附件 3）

8、及平面图；（五）卫生技术人员名册（附件 4） ，资格证书、执业证书及其复印件；6（六）大型医疗设备清单、收费标准及有关证书复印件，药品经营品种价格清单；（七）信息系统建设情况材料：信息系统介绍、软硬件配备情况；（八）医疗机构所处地理方位图及服务场所使用证明。第十一条 零售药店需提供以下材料：（一）申请书：主要包括零售药店简介、药品经营品种价格清单及业务收支情况；（二） 河北省省本级医疗保险定点零售药店申请表 （附件5） ；（三）药品经营许可证副本、营业执照副本、 药品经营质量管理规范认证证书(GSP)及其复印件，职工参加社会保险证明及其复印件；（四）药师资格证书、注册证及其复印件，工作人员从业

9、资质及其复印件；（五）信息系统建设情况材料：信息系统介绍、软硬件配备情况；（六）药店所处地理方位图、平面布局图及服务场所使用证明。第十二条 省医保局按照定点医药机构申请纳入流程（附件76） ，定期开展省本级医保定点医药机构的申请受理工作,将符合条件的医药机构纳入定点医药机构范围。（一）发布公告。省医保局根据医保行政部门做出的定点医药机构规划布局，结合参保人群需求和业务经办能力等实际情况，通过省人力资源和社会保障厅官方网站发布接受申请的申请条件、所需材料、受理时间、受理地点、受理时限、新增数量等内容。（二）受理申请。符合申报条件的医药机构应在受理期限内，递交申请材料，合格的给予登记备案；申请材料

10、不齐全的，省医保局一次性告知医药机构需要补正的材料及时限。申请单位递交的所有材料须加盖单位公章，并带齐相关复印件的原件以备核实。除复印件以外其他材料需同时提供电子版本。（三）函询鉴定。对医药机构申请材料和资质信息向有关部门进行函询鉴定，根据函询结果，符合条件的进行考察评估。（四）考察评估。按照公平、公正原则，省医保局组织由医疗和医保管理专家等组成的考察评估小组，统一实施现场考察和集中评估工作。现场考察阶段，由考察评估小组根据申请材料和医保管理要求进行现场考察核实，由考察评估小组成员和医药机构负责人现场签字（盖章）确认。集中评估阶段，由8考察评估小组按照附件 7、8、9 所列评估标准进行评估打分

11、。评估结果根据医药机构得分情况确定，按照新增数量择优纳入。（五）结果公示。通过省人力资源和社会保障厅官方网站，将拟纳入医保定点的医药机构名单向社会公示，从集中受理申请结束到评估结果公示原则上不超过三个月。公示时间为 7 天，公示期间被举报投诉的医药机构，经调查核实不符合纳入条件的，取消纳入定点医药机构资格；未进入公示流程且对其考察评估结果有疑问的医药机构可在公示期内进行申诉，省医保局予以复核，将不予纳入的原因告之对方。（六）签订协议（协商谈判） 。省医保局与公示无异议的医药机构进行平等沟通、协商谈判，并做好相关政策培训，医药机构信息系统与医保系统对接，通过联网测试后，双方签订服务协议，医药机构

12、递交单位开户许可证复印件或其他结算证明，开通医保服务。由省医保局发放“定点医疗机构”和“定点零售药店”标牌。省医保局与医药机构应当在约定时间内签订服务协议，医药机构有特殊情况可以申请延长。因医药机构原因未能在约定时间签订服务协议的，视作自动放弃。（七）结果公告。将开通医保服务的新增定点医药机构名单通过省人力资源和社会保障厅官方网站向社会发布公告。9第十三条 实行医保定点同城互认制度，已纳入石家庄市医保定点的医药机构优先纳入省本级医保定点。第三章 协议履行第十四条 医保服务协议有效期原则上为 1 年。协议期满，因省医保局原因未签订新协议前，原协议继续生效。协议内容和有效期可根据国家、省医保政策和

13、协议执行情况，结合有关部门和医药机构的意见建议，由省医保局适时予以调整、修订。第十五条 定点医药机构应在显著位置设置医保定点标牌，方便参保人员就医购药。第十六条 定点零售药店应在店内显著位置悬挂全省统一格式的河北省医疗保险定点零售药店经营管理规范宣传牌。第十七条 定点医药机构应遵守服务协议条款，加强自身内部管理，为参保人员提供优质的医保服务。第十八条 省医保局应加强医保基金预算管理，完善付费方式及结算办法，及时审核并按规定向定点医药机构拨付应当由医保基金支付的医疗费用。第十九条 省医保局可通过举报投诉、日常检查、监控分析等多种渠道获取检查线索来源，采取电话询问、实地稽核、网络监控和专项检查等方

14、式，对定点医药机构的协议履行情况进10行检查。异地就医医疗服务实行就医地管理，定点医药机构应保证异地就医参保人员接受与本地参保人员同等的医疗服务，省医保局将异地就医纳入定点医药机构协议管理范围，接受异地就医参保人员的投诉、举报和咨询，并对异地就医服务行为进行监控和稽核。第四章 信息变更第二十条 定点医药机构名称、法定代表人、地址等重要信息发生变化的，应当在 20 个工作日内向省医保局申请变更。逾期未办理手续的，解除协议。定点医药机构因违规违约被调查、处理期间不得申请变更信息。第二十一条 定点医疗机构新增执业地点。参照定点医药机构纳入流程，由医药机构递交材料，材料审核合格后组织现场考察，考察合格的予以开通新增执业地点医保服务。第二十二条 定点医疗机构新增、变更科室。需递交河北省省本级医疗保险定点医疗机构新增、变更科室申请表 （附件10） ，材料审核合格后组织现场考察，考察合格的予以开通新增科室医保服务或变更科室。第二十三条 法定代表人变更。定点医药机构因上级机关任免、内部职务调整、法定代表人丧失民事行为能力变更法定代