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XXXX 年长沙市医疗机构年度校验申请表医院（盖公章）XXXXX 医院 申请校验日期XX 年 XX 月 XX 日联系人 XXX 联系电话 XXXXXXXX核准床位数（牙椅）XX 张（XX 张） 法定代表人 XXX 主要负责人 XXX核准诊疗科目 外科、内科、XX、XX、注册护士人数 XX 注册医师人数 XX实际开放床位数XX 门诊人次 XX 住院人次 XX 手术人次 XX手术人次前五位排序门诊病种前五位排序住院病种前五位排序受理医疗投诉人次 XX申请医疗事故鉴定人次 XX发生医疗事故人次 XX医疗纠纷赔偿全额 XX 全年业务收入 （万元） XX接受市卫生监督所检查的时间：备注：统计数据每年 11 月止
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