1、北京十三中军训学生健康情况调查表学生姓名 性别 年龄 民族出生日期 胸围 CM 身高CM 体重 KG（贴一寸照片/底色不限）请您根据学生身体实际情况及既往病史，仔细填写下列信息1.身体健康状况良好 是 否（如有请说明） 2.既往病史（心血管病、外伤等，是否痊愈） 有: 无3.诊断医院（病名、日期） 有: 无4.是否有免体病史 是: 日期、时间段及原因： 否5.过敏史（详述过敏物及严重程度） 有: 无6.是否接受过外科手术（手术名称、日期、是否痊愈） 是: 否7.需要说明的其他情况（如家族遗传病、肿瘤、内外科疾病等） 有: 无当前学生本人如有下列疾病，请在“”中划“” 急、慢性心肌炎及各类心脏病
2、（病名： ） 近一月内做过大的手术（病名： ） 脑病，如癫痫 患传染病未愈或未满隔离期（病名： ） 患有严重精神疾病（精神分裂症、躁狂症、抑郁症等） 急、慢性肾炎及肾功能不全 严重过敏性疾病，如过敏性哮喘、过敏性紫癜 严重的贫血 骨折未痊愈 易流鼻血 神经官能症 消化系统疾病（病名： ） 以上未提及的近三个月所患的重大疾病： 以上未提及的不适于剧烈运动的身体情况： 其他需要说明的身体状况：注意：患有以上等疾病者，上级规定不适宜参加“新生军训”等活动，如强烈要求参加，请附二级以上医院开具的“痊愈证明”或“可参加体育活动证明” ！学生本人能否参加新生军训活动 能 否本人系_学生的家长监护人，保证本表填写的情况属实，未隐瞒有关信息。家长监护人签字：_ 年 月 日学生军训服装号码汇总表姓名 性别号 码 88/160 92/165 96/170 96/175 100/180 104/185（特体）选项备注1. 尺码前面的数字代表胸围，后面的数字代表身高。例如 88/160，88 表示胸围，160表示身高。2. 104/185 是特体服装，此服装数量很少，请尽量不选。
