1、常州市因工死亡职工供养亲属丧失劳动能力鉴定申请表用人单位名称：供养亲属姓名性 别出生年月 年 月工亡职工姓名供养亲属本人近期一寸免冠照片与工亡职工关系发生工伤时间（或职业病诊断时间）年 月 日 供养亲属本人身份证复印件粘贴处工亡时间 年 月 日 认定工伤决定书编号供养亲属疾病医疗诊断目前丧失劳动能力情况：申请人（签章）：年 月 日用人单位意见：（盖章）年 月 日用人单位经办人： 联系电话： 通讯地址： 邮编：供养亲属本人联系电话： 通讯地址： 邮编：病史、体格检查、辅助检查、诊断结论：体检医师（签章）： 体检医院（盖章）：年 月 日 年 月 日医学鉴定医疗卫生专家鉴定结论建议：完全丧失劳动能力
2、标准。医疗卫生专家（签章）：年 月 日 鉴定结论依据原劳动保障部职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准（试行）（劳社部发2002 8 号）， 完全丧失劳动能力标准。（盖章）年 月 日备注说明：1、因工死亡职工供养亲属的劳动能力，由因工死亡职工生前用人单位所在地设区的市级劳动能力鉴定委员会负责；2、受理部门：市区在常州市政务服务中心 1-2 座一楼大厅 C 区（地址：常州市锦绣路 2 号） ，电话：86813218；溧阳市、金坛区、武进区在所在辖市或辖区的人社局工伤科；3、申报时间：市区工作日正常受理，溧阳市、金坛区、武进区每月的前 3 个工作日受理；4、申报材料：工亡职工的认定工伤决定书复印件 1 份、申请人与工亡职工符合供养关系的相关证明材料复印件 1 份、申请人治疗疾病的全部病历资料复印件 1 份（如涉及手部残疾、疤痕脱发等另需提交包括伤残部位的 5 寸半身彩照 1张） ；5、提供的复印件材料需用 A4 纸复印，由提供人在复印材料上签字或盖章，并注明提供日期；6、本表格需用签字笔或钢笔填写。
