可疑医疗器械不良事件报告表.DOC

1、可用作原料的固体废物进口许可证申请表加工利用企业（申请单位）（章）加工利用企业组织机构代码 进口方式自营进口 委托代理进口 进口企业（章）进口企业组织机构代码 进口企业海关代码 申请的进口废物类别限制进口类 自动许可进口类申请的进口废物名称 进口废物海关商品编号 申请进口数量（吨） 申请 年度许可证 申领许可证分证份数 贸易方式一般贸易 加工贸易 报关口岸 三年内首次申请 年度首次申请 年度非首次申请 申请类型变更 延期使用 遗失换证 加工利用企业联系人 姓名： 固定电话： 手机： 传 真： 进口企业联系人 姓名： 固定电话： 手机： 传 真： 受理机关受理人 受理日期 受理意见 受 理 不

2、受 理 附件 2中华人民共和国环境保护部制1.基本情况法 人 名 称 （中 文 ）： （章）法 人 名 称 （英 文 ）： 工商营业执照号： 国税税务登记证号：住所： 省(区、市 ) 市(地、州、盟) 县( 区、市、旗) 邮编：法定代表人： 电话： 手机：传真： Email：加工利用企业是否应当实施强制性清洁生产审核 是 否是否开展了清洁生产审核 是 否法 人 名 称 （中 文 ）： （章）法 人 名 称 （英 文 ）： 工商营业执照号： 进口废物国内收货人注册登记证书号：住所： 省(区、市 ) 市(地、州、盟) 县( 区、市、旗) 邮编：进口企业法定代表人： 电话： 手机：传真： Email

3、：加工利用企业对所申请的进口废物的总加工利用能力（吨/年）：说明：废纸、废塑料（废光盘破碎料、废 PET 饮料瓶砖除外）、废五金、废钢铁、废纺织原料、含钒废料、木废料、废糖蜜、硅废碎料的加工利用能力可按照大类填写，其他品种的加工利用能力按照具体品种填写。变更/延期使用/遗原许可证号失换证申请申请内容和理由备注：2.生产场地、设施、设备情况表加工利用场地地址：省(区、市) 市(地、州、盟 ) 县(区、市、旗)邮编：总面积（平方米） 生产加工区面积（平方米）备注：1.总面积：指加工利用设施所在厂区的总面积，包括办公、道路、生产加工区、仓储等区域的面积。2.生产加工区面积：指加工利用所申请的进口废物

4、的直接操作区域（包括贮存区域）的面积，不包括行政办公场所、道路、绿地以及其他与直接加工利用进口废物活动无关区域的面积。本加工利用场地设施对所申请的进口废物的加工利用能力（吨/年）：对所申请的进口废物的主要加工利用设施、设备名 称 规格型 号 数 量 处理的废物名称 和类别 设计能力 备 注备注：注：1.本表可增加附页；2.加工利用场地地址按照企业加工利用进口废物的设施所在的实际地址填写，有多个加工利用设施且地址不同的，要每个地址填写一张表。3.污染防治设施和措施情况表废水、废气、噪声治理设施情况固体废物（包括对进口固体废物中夹杂物）的贮存设施情况及处理处置方案其他污染防治措施及需要说明的问题备

5、注： 注：1.本页可增加附页；2.有多个加工利用设施且地址不同的，要对每个地址的污染防治设施和措施填写一张表；3.委托其他单位对污水、进口固体废物加工利用后所产生的残余废物及其他污染物进行利用处置的，应当提供委托合同和所委托单位相关资质证明的复印件。4.所申请进口固体废物的加工利用情况废 物 名 称 典型组成成分及其比 例 可能夹杂物、危害物质 及其比例产生过程加工利用流程和最终产品名称（按照每类进口废物分别填写，生产流程末端必须注明加工利用固体废物所得的原料或者产品的种类或者名称）注：本页可增加附页。5.申请单位声明我声明，据我所知，本申请表及有关附带资料是完整的、真实的和正确的。本单位保证

6、遵守中华人民共和国环境保护法律法规、固体废物进口管理的各项规定和相关环境保护控制标准及要求，将进口的固体废物全部在本单位以环境无害化方式加工利用，对无法加工利用的固体废物进行无害化处理处置，并如实记录加工利用进口废物的情况，接受有关部门的监督检查。申请单位（加工利用企业）法定代表人签名：（单 位 公 章 ） 年 月 日本部分仅限代理进口企业填写：我声明，据我所知，本单位保证遵守中华人民共和国环境保护法律法规、固体废物进口管理的各项规定和相关环境保护控制标准及要求，将进口的固体废物全部交付所代理的加工利用企业使用，并如实记录进口废物的来源、种类、重量或数量、去向等情况，接受有关部门的监督检查。代

7、理进口企业法定代表人签名：（单 位 公 章 ） 年 月 日填 写 说 明1.申请单位填写申请表前应认真学习相关法律法规。相关法律法规可参见环境保护部、海关总署、国家质量监督检验检疫总局及商务部的网站。网站地址分别为：http:/，http:/，http:/，http:/。2.申请进口固体废物依据自动许可进口类可用作原料的固体废物目录或限制进口类可用作原料的固体废物目录提交申请。申请进口自动许可进口类可用作原料的固体废物的，一份申请表可以申请一个具体品种的固体废物（即目录中对应一个海关商品编号的固体废物），也可同时申请一大类固体废物（即目录中海关商品编号前四位一致，证书名称相同的一类固体废物）；

8、一份申请表同时申请多类固体废物的无效。申请进口限制进口类可用作原料的固体废物的，一份申请表只能申请一种固体废物；一份申请表同时申请多种或多类固体废物的无效。3.申请表及附带的有关证明材料必须是完整的、真实的和正确的。申请单位对全部申请材料的真实性负责。申请表必须打印并提供原件，手写、涂改、复制件均无效。申请单位应在提示处签盖公章；单位名称必须与单位公章完全一致。申请进口自动许可进口类可用作原料的固体废物的，申请材料由申请单位报送环境保护部（直接寄环境保护部固体废物管理中心，北京朝阳区育慧南路 1 号；邮编 100029）。申请进口限制进口类可用作原料的固体废物的，申请材料一式两份，由加工利用设施所在地省级环境保护行政主管部门留存一份，省级环境保护行政主管部门报送环境保护部（直接寄环境保护部固体废物管理中心）一份。4.申请表必须填写申请许可证分证份数。加工利用企业联系人应当为加工利用企业专门负责废物进口管理工作的人员；联系电话应为联系人的常用固定电话及手机。5.贸易方式分为加工贸易和一般贸易两种，申请加工贸易的必须提供商务主管部门签发的有效的加工贸易业务批准证（复印件）或者所处出口加工区管理机构出具的加工贸易业务证明。6.进口废五金电器、废电线电缆和废电机的申请单位必须是环境保护部批准的定点加工利用企业。7.申请单位应自行提出申请。申请者确因特殊情况不能自行