1、国家新型工业化产业示范基地申报表（2014 年版）申报单位名称： （ 盖 章 ）申 报 负 责 人 : 填 报 日 期 ： 年 月 日工 业 和 信 息 化 部 制1一、基本情况拟申报示范基地名称主体园区名称土地集约利用情况拟申报基地规划面积（公顷）拟申报基地已开发面积（公顷）主体园区规划面积（公顷）主体园区已开发面积（公顷）主体园区工业建筑容积率 拟申报基地空间布局图（附表后）近三年主要经济指标年度 20 年 20 年 20 年销售收入（亿元）利润总额（亿元）工业总产值（亿元）工业增加值（亿元）年末从业人数（人）累计固定资产投资额（万元）进出口总额（万美元）其中，出口额（万美元）主要产品规模
2、与质量水平产品名称 产量 质量水平 市场占有率2二、主导产业集聚情况主导产业情况主导产业名称主导产业工业总产值（亿元）占主体园区工业总产值比重（%）主导产业销售收入（亿元） 同比增长率（%）企业情况企业数量（个） 规模以上企业数量（个）主导产业企业数量（个）采用国际质量管理体系认证的企业所占比重（%）主导产业销售收入排名前五位的企业名称销售收入（亿元） 主要产品门类工艺技术和装备水平上下游产业配套情况说明3三、创新能力和技术水平情况研发投入（亿元） 研发投入占销售收入比重（%）主导产业的研发机构情况国家级企业技术中心或研发机构数量省级企业技术中心或研发机构数量国家级企业技术中心或研发机构名称
3、所属企（事）业省级企业技术中心或研发机构名称 所属企（事）业企业技术中心或研发机构重大科研成果4主导产业国际国内知名品牌及专利拥有情况国际知名品牌名称国内驰名商标或名牌产品名称有效发明专利数量有效专利类型四、信息化水平和公共服务体系信息化水平（信息基础设施、企业信息化水平等）简述公共服务设施建设情况公共服务平台名称 是否为国家级公共服务平台 建设单位 服务内容或方向5职业教育或专业培训机构情况机构名称 教育培训方向 规模人力资源社会保障情况五、节能减排和安全生产情况节能减排和安全生产达标情况国家或省级政府下达的年度节能目标是否完成单位工业增加值能耗（吨标准煤/万元）单位工业增加值用电量（万千瓦
4、时/万元）单位工业增加值用水量（立方米/万元）污水集中处理率（%）工业“三废”排放达标率（%）工业固体废物综合利用率（%）近三年级和级环境事件发生情况（次）强制清洁生产审核实施率（%）6清洁生产审核实施率（%）企业安全生产达标率（%）近三年重大和特别重大安全生产事故发生情况（次）推进资源节约、清洁生产、循环经济和安全生产的举措简述六、创建工作方案及产业规划编制情况创建工作方案要点7产业规划要点及论证情况概述七、 “示范基地”管理和所在地政府支持情况8“示范基地”管理机构机构名称“示范基地”相关工作联系人姓名 职务 联系电话管理机构负责人管理机构联系人规划部门联系人统计及信息报送部门联系人地方政府支持发展的有关举措概述（发展规划、财政政策、政务服务、人才发展等方面）示范基地建设专项资金落实情况9省级工业和信息化主管部门初审意见章年 月 日 专家评审意见签名年 月 日
