1、建设工程竣工规划验收申请表收件日期： 年 月 日 编号：联 系 人申请单位及机构代码证 (个人、身份证号) 联系电话联 系 人施工单位联系电话项目名称 使用性质项目地点 层 数建设工程规划许可证号 建筑面积项目概况项目和配套设施完成情况 开工验线日期按规划平面实施完成情况：绿化： 拆迁： 分项 道路： 室外停车场： 附属配套公建完成情况： 居委会： 邮电间： 室内停车： 公厕： 配电房： 垃圾中转站： 分项其它： 小区内市政设施完成情况： 给水管道： 燃气管道： 电力设施： 排水管道： 分项路灯： 电视、电信线路： 场地清理情况竣工测量单位名称 竣工图测量日期 年 月 日监理单位意见： 监理单
2、位(签章) ： 年 月 日未完成事项约定保证：申请人承诺本表填报的内容及提交的所有材料的原件或复印件，及其内容是真实的。如因虚假而引致的法律责任，概由申请人承担，与审批（或核准）机关无关。若有书面材料需通知申请人，可按本表填写的通讯地址邮寄送达。申请单位（人）（签章）：负责人（签字）：年 月 日说 明1、 本表“项目概况”栏由建设单位或约定单位填写，其它由规划或约定单位填写。2、 已按规划要求完成：写“已完成” ；未按规划要求完成：写“未完成” ；规划不包括的项目：写“不包括” ；3、 表中各项内容必须如实填写。必备资料（1）申请表（加盖建设单位公章）一份；（2）规划图原件（办理后退回）一份；
3、（3）已盖规划公章的施工图原件（或自带现场提供）一份；（4）建设工程规划许可证复印件一份；（5）加盖有资质测量部门公章的竣工测量图一份；竣工测量图的电子文件一份（6）提交具有资质规划部门认可的测量单位测量的各类建筑项目附属地下管线工程竣工测量图一份；电子文件一份；（7）自来水公司核发的室内给水管道工程竣工验收评定表复印件一份；（8）供电部门核发的用户业扩工程查验报告单复印件一份；（9）燃气工程竣工验收表复印件一份；（10）房产局测绘所建筑面积计算书影印件一份，公安门牌证明(送审时须向收件人员出示原件)；建设工程竣工规划验收标准申请规划验收的建筑物或构筑物必须已严格按规划审批的规划平面和建筑施工
4、图实施。由有资质的测量单位放线、验线合格。其中相关分项必须符合以下条件：绿化：已完成楼宇周边绿化，并应按规划或约定完成区内配套绿地。拆迁：已拆除周边拆迁物，并应按规划或约定完成区内拆迁。道路：已建成周边道路，并应按规划或约定完成区内道路建设。室外停车场：已建成附属停车场，并应按规划或约定完成区内配套停车场。居委会：街道办事处出具接收意见书。其它配套公建：（如：小学、幼儿园、老人活动中心、市场等）已按规划实施完成。给水管道：管道已埋设完成，水管已铺设到楼，并完成评定室内给水管道工程竣工验收评定表合格。电力设施：管道已埋设完成，电线已到楼，并应按规划或约定完成配电房和配电设施，取得合格的用户业扩工程查验报告单 。燃气管道：管道已埋设完成，气管已铺设到楼，并应按规划或约定建成燃气管道瓶组站和加压设施。排水管道：管道已埋设完成。电视、电信线路：管道已埋设完成，线路已到楼。路灯：已完成楼前路路灯装设，并应按规划或约定完成区内区外路灯装设。场地清理情况：楼宇周边间距内的临时建筑及设施拆除完毕，施工设备已离场。施工余泥清理完毕。未完成事项约定：承诺、约定本建筑工程未完成事项完成的时限。
