1、1江门市基本医疗保险非定点医疗机构就医申请表申请日期： 年 月 日个人参保号 姓 名 性别 年龄身份证号码 单位名称临床诊断拟就诊医院病 情摘 要就 诊理 由参保人签名： 年 月 日社会保险经办机构意见经办意见：经办人：年 月 日说明：1.本表适用于参保人因急诊、抢救在本市市内非定点医疗机构住院或在市外长期居住因疾病在居住地住院或因工出差、旅游、探亲、及学生休假、休学、实习等原因离开本市（不含赴港、澳、台地区及出国）期间患急病住院备案。2.参保人或亲属应在入院之日起 5 个工作日内凭下列资料到参保地社保经办机构办理非定点医疗机构的住院备案手续。(1)本人身份证 、社会保障卡复印件（市外就医的需
2、提供社会保障卡原件）；(2)在本市非定点医疗机构和因工出差、旅游、探亲、及学生休假、休学、实习等原因离开本市期间患急病、抢救住院需提供本次急病或抢救住院疾病诊断证明书等资料。在市外长期居住需提供居住地出具的居住达 6 个月以上居住证明和门诊病历或住院病历资料。3.本表格一式两份，社保经办机构存一份，参保人存一份作报销医疗费用凭据用。4.此表格一次住院有效。2报销须知一、参保人经参保地经办机构办理非定点医疗机构的住院备案手续后，在已建立基本医疗保险实时结算的医疗机构住院的，应在入院后及时向医疗机构出示身份证和社保卡等相关证件及本表格办理住院登记手续，参保人在住院期间应配合医疗机构及医疗保险核查人
3、员对其进行身份信息、就医情况等资料核查。出院 时 ，医 疗机构按参保人所享受基本医疗保险待遇有关规定进行结算，收取参保人个人应支付费用，其余的医疗费用由医疗机构与属地经办机构按有关规定结算。二、参保人在本市非定点医疗机构或市外非联网的医疗机构或市外联网医疗机构未即时结算的住院医疗费用，所 发生的医疗费用，需由个人现金垫付后，在参保人出院之日起 2个月内持以下资料，到参保地 经办机构办理医疗费用零星报销手续，参保人医疗费用零星报销后通过转账划入本人社保卡金融账户：1.身份证（原件和复印件；委托代理人办理的，还应提供代理人身份证原件和复印件）；2.社保卡（原件和复印件；因社保卡未制发或遗失的，应提
4、供已申请办理社保卡的银行回执、本人 银行卡或本人结算 户存折；按规定无法办理社保卡的，转账划入指定账户）；3.医院病历或出院小结；4.疾病诊断证明书；5.医技类检查诊断报告（如 CT、MRI 等）；6.当次收费汇总清单（明细表）；7.法定的医疗机构住院收费收据；8.江门市基本医疗保险非定点医疗机构就医申请表；9.其他相关资料。三、注意事项：1. 参保人按管理办法规定超时办理零星报销手续（超过 2 个月的）发生的政策范围内住院医疗费用支付比例（含大病保险赔付比例）降低为管理办法规定标准的 50%。2.参保人自出院之日起超过 2 年（先行支付超过 3 年）申办零星报销的，社会保险经办机构不予受理。
5、3.参保人住院期间不能同时享受特定病种门诊待遇和普通门诊待遇。4.办理住院手续 24 小时（纳入我市基本医疗保险按病种付费日间手术管理的、病情危重需转院或抢救无效死亡除外）内又办理出院手续的，不作住院处理，不纳入住院费用结算范围，可纳 入特定病种门诊或普通门诊统筹医疗费用范围按规定结算。5.参保人住院治疗终结可以出院但仍不出院的，经医疗机构医疗技术鉴定小组或医务科鉴定，被确认治疗终结成立，从终结之日起，参保人所发生的住院医疗费用由本人自理。6.若参保人需继续转往非定点医疗机构的，应由首次收治医疗机构出具转院证明，并提供本人身份证复印件、社保卡和转院证明等资料，到参保地经办机构办理市外就医住院备案手续。7.此申请表的有效期为自审批日期始两个月内有效，逾期作废。本人已阅读本表并理解以上备注内容。（抄录处） 3参保人（代办人）签名： 日期： 年 月 日
