1、申 请 定 点 医 疗 机 构 资 料单位名称： 申报日期： 医疗机构申请定点资格需提交扫描资料清单1、定点医疗机构申请书；2、邢台市城镇基本医疗保险市级统筹定点医疗机构申请表；3、医疗机构执业许可证正、副本原件；4、法定代表人身份证；5、诊疗科目核定表；6、大型医疗仪器设备清单；7、上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊诊疗人次、次均门诊费用，住院人数、次均住院费用、人均住院费用、平均住院日、床位使用率）；8、社会保险登记证原件或申报上月社会保险缴费单原件；9、职工花名册、分管医疗保险负责人及从事医疗保险工作专（兼）职人员名单；10、卫生技术人员技术职称资格证书和执业证书原件；
2、11、财务人员技术职称及资格证原件；12、符合医疗机构评审标准的证明材料；13、卫生、物价、食品药品监督管理部门近 1 年监督检查合格的证明材料；14、医疗机构内部医疗保险各项管理制度；15、收费许可证原件注：扫描件直接附到表格中，可依次插入多个图片，图片可适当调整。1.定点医疗机构申请书2. 邢台市城镇基本医疗保险市级统筹定点医疗机构申请表3. 医疗机构执业许可证正、副本原件4. 法定代表人身份证5. 诊疗科目核定表6. 大型医疗仪器设备清单7. 上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊诊疗人次、次均门诊费用，住院人数、次均住院费用、人均住院费用、平均住院日、床位使用率）8. 社会保险登记证原件或申报上月社会保险缴费单原件
