1、苏州市区医疗保险（长护险）定点医疗机构协议管理申请表申 请 单 位 ： 申 请 时 间 ： 机构名称统一社会信用代码 单位社保编号法定代表人 公民身份号码主要负责人 公民身份号码所有制性质公立 民营经营性质营利 非营利注册资金（万元）申请机构类型医院 门诊类医疗机构护理院长护险申请服务方式入住机构护理 社区居家护理注册地址诊疗科目医疗机构执业许可证号 有效期限单位开户银行 银行账号联系人 联系电话员工数量 职工总数在职参保人数劳动合同签订人数劳务派遣人数退休（返聘）人数其他执业医师共 人，其中：高级职称 中级职称 初级职称 注册护士共 人，其中：高级职称 中级职称 初级职称 执业及从业药师共
2、人，其中：执业药师 人，从业药师 人护理员 共 人从业人员情况其他人员 共 人 合 计单位负责人 联系电话部门负责人 联系电话医保管理部门专职人数 兼职人数服务场所性质 服务场所面积自有 租赁 建筑面积服务场所情况剩余租期 营业面积科室情况 临床科室： 个； 医技科室： 个床位情况 核定床位： 张； 开放床位： 张经营药品种数 经营医用材料品种数 医疗仪器设备数量经营服务情况计算机设备数量计算机 台、服务器 台、打印机 台、刷卡机 台部门负责人 联系电话信息管理部门 专职人数 兼职人数合计营业额（万元）药品营业额（万元）纳税额（万元）上年度营业情况申请单位意见我单位自愿承担苏州市区基本医疗保险
3、和长期护理险服务，申请成为医疗保险（长护险）定点医疗机构，并对以下事项作出承诺：1.承诺知晓申请定点的相关流程和要求，所提供的资料及证明材料真实完整。2.承诺本医疗机构自提出申请定点之日起前一年没有被卫生计生部门行政处罚的记录，且未发生过重大、特大医疗质量安全事件。如提供的材料与事实不符，将承担提供虚假材料所造成的一切后果。3.如签订服务协议，承诺严格按照医疗保险及长护险政策和协议要求规范提供服务，如有违规行为，将承担相应责任。申请单位印章：法定代表人签字：年 月 日填 写 说 明一 、 该 表 填 写 ， 要 求 字 迹 工 整 清 楚 ， 内 容 真 实 。二 、 “申 请 内 容 ”一
4、栏 由 医 疗 机 构 填 写 申 请 意 向 。三 、 医 疗 机 构 提 交 本 申 请 表 时 ， 需 要 携 带 以 下 材 料 ：1. 医 疗 机 构 执 业 许 可 证 、 营 业 执 照 （ 民 办 非企 业 单 位 登 记 证 书 、 事 业 单 位 法 人 证 书 ） 副 本 及 复 印件 ；2. 社 会 保 险 登 记 证 复 印 件 ；3.苏 州 市 医 疗 机 构 从 业 人 员 名 册 及 人 员 参 保 状 态 （ 附表 1） ；4.医 疗 机 构 从 业 人 员 有 效 期 内 的 健 康 证 明 复 印 件 ；5.执 业 医 师 、 执 业 护 士 、 执 业
5、药 师 、 从 业 药 师 、 护 理员 名 册 （ 附 表 2、 附 表 3、 附 表 4、 附 表 5） ； 及 各 类 从 业人 员 执 业 资 格 证 书 及 注 册 证 原 件 、 复 印 件 ；6.医 保 管 理 分 管 领 导 及 专 职 管 理 人 员 名 单 （ 附 表 6） ；7.信 息 管 理 分 管 领 导 及 计 算 机 管 理 、 软 件 维 护 等 工 程技 术 人 员 名 单 （ 附 表 7） ；8.医 疗 机 构 科 室 及 床 位 设 置 清 单 （ 附 表 8） 、 计 算 机和 网 络 设 备 清 单 （ 附 表 9） 、 医 疗 仪 器 设 备 清 单
6、 （ 附 表10） 、 经 营 药 品 品 种 清 单 （ 附 表 11） 。9 医 疗 机 构 所 处 地 理 方 位 图 、 房 屋 权 属 证 书 或 租 房协 议 书 。10.上 一 年 度 （ 经 营 不 满 一 年 的 提 供 开 业 以 来 ） 业 务收 支 情 况 ， 经 营 满 一 年 的 医 疗 机 构 还 需 提 供 上 年 度 税 务 单据 证 明 ；11.卫 生 计 生 、 市 场 监 管 、 物 价 等 行 政 部 门 的 检 查 材料 以 及 未 被 上 述 部 门 处 罚 的 证 明 材 料 ；12. 江 苏 省 社 会 法 人 信 用 信 息 查 询 报 告
7、原 件 （ 可至 十 梓 街 338 号 苏 州 市 信 用 信 息 服 务 平 台 大 厅 查 询 ） ；备 注 ： 上 述 材 料 均 需 加 盖 申 请 单 位 公 章 。 附 表 1苏州市医疗机构从业人员名册序号 姓名性别人员性质 身份证号码 岗位合同类型 劳动合同(劳务协议)期限 参保状态1 自 年 月 日至 年 月 日2 自 年 月 日至 年 月 日3 自 年 月 日至 年 月 日4 自 年 月 日至 年 月 日5 自 年 月 日至 年 月 日6 自 年 月 日至 年 月 日7 自 年 月 日至 年 月 日8 自 年 月 日至 年 月 日单位名称（盖章）： 申报时间 年 月 日附 表 2苏州市医疗机构执业医师名册序号 姓名 性别 身份证号码 职称 专科 注册证号 第一执业注册地 第二执业注册地123456789单位名称（盖章）： 申报时间 年 月 日附 表 3苏州市医疗机构执业护士名册序号 姓名 性别 身份证号码 职称 专科 注册证号 第一执业注册地 第二执业注册地123456789单位名称（盖章）： 申报时间 年 月 日
