1、2015-9-21 更新版湖南省肿瘤医院动物实验中心动物实验申请表（此栏信息由动物实验中心填写，申请者请勿填写）申请表编号： 收件人： 收件日期： 一、项目信息1. 实验名称： 2. 计划开始日期: 年 月 日 计划结束日期： 年 月 日3. 项目负责人: 科室: 办公电话: Email: 手机: 4. 实验人员： 电子邮箱： 电话： 实验人员： 电子邮箱： 电话： 实验人员： 电子邮箱： 电话： 二、项目来源（请勾选）经费来源 批准号 项目负责人国家重大专项 973 计划 863 计划国自基金 省自基金 省科技厅课题 省卫生厅课题 研究生课题 其它 三、实验动物信息动物品种品系 动物总数 等
2、级 购买方式首次购买数量体重或年龄备注雌： 只雄： 只普通级 SPF 级 自购 统一购买 雌： 只雄： 只雌： 只雄： 只普通级 SPF 级 自购 统一购买 雌： 只雄： 只注：动物饲养（如饲料、垫料）有特殊要求的请在备注项注明。四、防护措施及最终尸体和废弃物处理措施：2015-9-21 更新版五、实验设计和动物实验操作步骤（空白页面不足时，可增加附页提交）请逐点填写以下涉及到的相关信息，不涉及的项目请注明“无”。1. 简述实验概况和流程：尤其要求注明实验目的、实验组及对照组动物的数量、饲养观察期长短、实验内容、实验操作、取材组织和观测指标； 2. 动物标记方法：何种标记方法？染色法用何种染料
3、，打孔法的注意事项？ 3. 注射或接种：注射物质或药物名称、单次容量、注射部位和注射频率； 4. 采集血液：描述采血的方法 、容积、频率和部位； 5. 外科手术：如有手术操作，请简述操作过程，重点突出对实验动物的关爱； 6. 疼痛和麻醉：整个实验过程中动物可能有何种疼痛，计划用何种麻醉或镇痛剂，何种麻醉方法？如何在麻醉苏醒过程中保护动物？ 7. 动物的紧张恐惧：实验设计中是否会有电击、水淹、强噪音、强光等因素造成动物紧张恐惧？能否消除或者替代？ 8. 在本中心外的动物操作：是否有在本中心以外的地方开展本项目中动物实验的安排？ 9. 饮食要求：是否有特殊饮食或对食物或水的限制？ 10. 危险物质
4、：是否会用到危险物质，有何种危害性（生物感染、放射性），采取何种措施防护人员和动物？ 11. 兽医护理：动物发生疾病时（如：裸鼠皮下种植瘤的皮肤护理）计划采取何种治疗措施，应用何种药物？ 12. 动物安乐死：明确决定实施安乐死的标准和方法，即达到何种情况下需要给动物做安乐死？采用何种方法？例如：动物体重下降超过原体重的多少比例后、无法进食多久后、严重感染、肿瘤体积过大、疾病治疗无效，等等。 六、 承诺书：1. 本人及本项目实验人员会严格遵守我院动物实验中心的各项规章制度。2. 我院动物实验中心工作人员参与本项目实验者，均会在相应的论文中署名，并在文章中注明“湖南省肿瘤医院动物实验中心”等字样。项目负责人（签名）： 日 期：
