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.题目 :护理文书书写和管理制度文件号审核：批准:生效日期：修改日期：1. 目的1.1 规范护理文书书写格式及相关内容，准确、清晰书写护理记录，妥善保管护理 病历。2. 范围2.1 是临床护士正确书写与管理护理文书所遵循的规程。3. 定义3.1 护理文件： 是指护士在临床活动过程中形成的文字、呼号、图表等资料的总和， 包括体温单、护理记录及与护理活动有关的其他记录。对客户的评估、计划、知情同意书、 健康教育、 治疗、 用药、 及其他有创操作等内容均应有书面记录。要由具有资格的注册护士书写护理文书。4. 职责4.1 护士在处理医嘱时应认真、及时、准确，在执行医嘱和书写护理文书时应严格 按照规定执行。5. 标准5.1 门诊客户护理文件的书写5.1.1 门诊客户的初始评估： 门诊客户首次在我院挂号就诊时，门诊医生要询问客户的既往史、 重要的手术史和外伤史、药物和食物过敏史等， 并进行心理、疼痛、营养、功能筛查。这些内容要记录门诊病例中。5.1.2 门诊客户的再评估（复诊） ：门诊客户每次挂号复诊、治疗
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